肿瘤溶解综合征.pptVIP

 定义 发病机制 临床表现 诊断 治疗  定义：急性肿瘤溶解综合征(TLS)是肿瘤细胞短期内大量溶解,释放细胞内代谢产物，引起以高尿酸血症、高血钾、高血磷、低血钙和急性肾衰竭为主要表现的一组临床综合征。 发病率为1.1%~6% 死亡率36% 可逆转 发生TLS的常见肿瘤类型 1.淋巴瘤 伯基特淋巴瘤和淋巴母细胞淋巴瘤多见，偶尔也发生在低度恶性、中度恶性NHL和HL。 2.血液病 急性淋巴细胞白血病最多见，偶见于慢性淋巴细胞白血病、急性髓性白血病、慢性粒细胞白血病、多发性骨髓瘤和浆细胞瘤。 3.实体瘤 转移性乳腺癌、小细胞肺癌、神经母细胞瘤和睾丸癌，但很少见。 肿瘤溶解综合征的危险因素 肿瘤负荷高 化疗前有肾功能不全 血尿酸水平高 血LDH高 存在脱水 酸性尿 病理生理机制 恶性肿瘤细胞 迅速破坏，细胞内离子，核酸，蛋白质和代谢产物突然释放到细胞外，打乱体内正常平衡机制： 高尿酸血症 低钙血症 尿毒症 高钾血症 低镁血症 肾衰 高磷酸血症 病理生理机制 核酸 次黄嘌呤 黄嘌呤* 尿酸* P 3+ Ca 2+ 磷酸钙* 低钙血症 K+ 高钾血症 急 性 肾 衰 促发因素 临床表现 1. 高尿酸血症： 恶心、呕吐、嗜睡、血尿、肾功能不全。 2. 高磷血症及低钙血症： 神经肌肉兴奋性增高，手足搐搦。皮肤瘙 痒、眼和关节炎症、肾功能损害。 3. 高钾血症： 疲乏无力、肌肉酸痛、心率失常，甚至心脏骤停。 上述表现可在化疗前出现，但更常见是在细胞毒药物化疗后12-72小时内发生 4. 代谢性酸中毒： 疲乏、呼吸增快，严重者可出现恶心、呕吐、嗜睡、昏迷。 5. 氮质血症和肾功能不全： 尿少，无尿，血肌酐和尿素氮逐渐升高。 TLS 诊断标准 实验室诊断: 在治疗的前3天内或化疗后7天,同时出现以下2项异常 血钾、血磷、血尿酸、血尿素氮升高25％以上 血钙下降25％以上 临床诊断: 肌酐＞1.5倍正常高限值（年龄大于12岁或年龄调整后） 心率失常/猝死 心跳骤停 预先控制措施 对于高危患者，在化疗或放疗前应预先采取以下措施: 监测 碱化 水化 预防 预防尿酸盐沉积 化疗前及化疗后2天应口服别嘌呤醇500mg/m2.d(化疗期间200mg/m2.d)，以防止尿酸产物过量积聚。 适当水化治疗 化疗前1天、化疗期间及化疗后2天内，每日给予糖盐2000-2500ml/m2水化，使每日尿量保持在3000一4000ml，可配合甘露醇等利尿剂使用 碱化尿液在碱性环境下，不易引起尿酸沉积。因此，要注意碱化尿液，使pH7，具体措施是化疗前一天即给予碳酸氢钠3-8g/d静注或碱性合剂20-30ml，每天3次，当尿酸正常时应停用 密切监测肾功能 视病情注意复查尿酸、血钙、血磷及其他肾功能指标。若尿中尿酸与肌酐之比1，对高尿酸血症诊断具有特异性，如在尿中查到尿酸结晶则更有助于高尿酸血症的诊断 预防性治疗 1.判断是否为高危患者： 肿瘤类型、肿瘤负荷、血清尿酸水平、 LDH水平、肾功能等指标 2.马上建立静脉通道（静脉插管） 3.别嘌呤醇口服 4.提前水化、利尿： 补液:3000ml/m2/d;≤10kg, 200ml/kg/d。利尿:甘露醇(0.5mg/kg)或速尿1mg/kg,严重尿少:2-4mg/kg 5.碱化：静脉补碱，每次尿验PH，维持尿PH＞7。 碱性尿(尿PH＞6.5)促进尿酸溶解。 PH ＞7.5,尿酸达到最大的溶解。 6.细胞分离：高白细胞血症＞30万，白细胞分离后随即小剂量化疗。 预防性治疗 TLS的治疗 降低血尿酸 别嘌呤醇 水化治疗 速尿甘露醇 纠正高血钾 碳酸氢钠 血液透析 掌握指征 A B C D 1.监测生命体征、出入量、肾功能、电解质、尿Ph值 2 .静脉水化和利尿：开始治疗前24~48小时至治疗完成后48~72小时输液2500~3000ml/m2/天,必要时予利尿剂,保持尿量1500ml/d 3. 碱化尿液：使尿Ph值7.0~7.5 TLS的治疗 4.处理电解质紊乱 5.控制尿酸 （1）别嘌呤醇：减少尿酸形成，但对已形成的尿酸无效 （2）尿酸氧化酶: 直接降解尿酸 6.血液透析：经上述处理仍无尿，而有如下指征者，可考虑给予血液透析: ①血钾6.5mmol/L;②血尿酸0.6mmol/L(10mg/d1); ③血磷酸迅速升高或0.02mmol/L(10mg