徐景藩教授胃食管反流病证治规律总结.pptVIP

徐景藩教授胃食管反流病证治规律总结 江苏省中医院消化科 陆为民 胃食管反流病发病率高，严重影响患者的生活质量，部分患者病情历经数载，反复不愈，痛苦不堪，如有食管的长期炎症、溃疡或Barrett食管，则有癌变可能。笔者师从全国中医脾胃病专家、首届国医大师徐景藩教授，获益良多，现将徐老胃食管反流病证治规律总结介绍如下，供同道参考。 1 病因多端，症状不一 食管自咽至胃，《难经集注》称为“胃之系”。赵献可《医贯》指出：“咽系柔空，下接胃本”，“柔空”二字，确切地表述了食管的解剖生理特点。 导致胃食管反流病的病因多端，徐老认为，大致归纳如下： 酒食填脘，胃降不及； 禀赋不足，体弱胃薄； 多药伤胃，升降失常； 忧患嗜欲，营泣卫除； 情志不畅，肝郁犯胃； 形瘦胃下，下管不利； 胆液逆胃，不随胃降； 腹大?厚，久坐少动； 肺失宣肃，胃气上逆； 妊娠后期，胎气上逆。 以上诸因，常有相兼。 反流一症，当属胃气上逆。咽中不适，主要为痰气交阻。烧心，有灼热感，以气郁化热为多。嘈杂而得食即缓者属中虚，食后辄发者常由气郁于中，胃失和降或气郁化火所致。气郁可致疼痛、吞咽不利。 总之，本病初起以气病为主，气机郁滞，津液敷布失常，聚而成痰，肝郁气滞日久可化热，甚则气滞血行不畅，瘀血内停。若痰、气、瘀交阻，则由噎而可致膈。 个别患者可有食管外表现，尤以咳嗽为多，此乃胃失和降，肺失宣肃，肺胃同病。 2 证分四型，据证施治 2．1 气郁证 主症：嗳气频多，以此为苦，兼有胸闷，反流，舌苔薄白，脉象细弦或正常，情志不畅或烦劳紧张后症状尤著。 治法：理气解郁，和胃降逆。 常用方：木香调气散（木香、丁香、蔻仁、砂仁）、吴氏新制橘皮竹茹汤（橘皮、竹茹、柿蒂、姜汁）、解郁合欢汤（合欢皮、柴胡、白芍、郁金、沉香、薄荷、茯神、橘饼）加减。 根据《素问》所说：“肝欲散，急食辛以散之。”以上所列方中的薄荷、姜汁等正是辛散以宣通气郁之品。如因心肝气郁，心神失养者，还可佐以甘草、小麦、大枣，以甘缓养心。嗳气频多之症，一般可用和胃降逆之品，如橘皮、枳壳、刀豆壳、沉香、柿蒂、代赭石等。除汤剂外，可配用“磨饮法”，用沉香或刀豆子水磨服之，药末粉子细小，作用较好。不用沉香，亦可代以乌药、白檀香等。 2．2 痰气交阻证 主症：咽中不适，如有物阻，咯之不出，咽之不下，时有反流，饮食觉噎。舌苔薄白，脉小滑。症状的发作与加重，常与情绪有关。 治法：理气解郁，化痰散结。 常用方：如半夏厚朴汤(半夏、厚朴、茯苓、紫苏、生姜)加减。厚朴也可用花(厚朴花)，并可加桔梗、枳壳、青皮或陈皮以调升降气机。 如有咽干而痛，咽弓充血者，去厚朴、紫苏，配加射干、挂金灯、金果榄等清热利咽。 2．3 肝胃郁热证 主症：嗳气多，食物反流，口干或兼口苦，大便干结。舌质红，脉小弦或细数。 治法：清泄肝胃郁热而兼理气和胃降逆。 常用方：如左金丸、大黄甘草汤、济生橘皮竹茹汤（橘皮、竹茹、麦冬、枇杷叶、半夏、茯苓、甘草、人参）等，加减应用。 口苦、反流味苦，胆热逆胃者，酌配青蒿、黄芩、海金沙、碧玉散等。胃热偏盛，大便干结者，配加大黄。 2．4 气滞血瘀证 病史较久，临床表现除气郁之证外，常伴见胸骨后刺痛，食少无力，舌质紫暗。治当行气化瘀。可用血府逐瘀汤（柴胡、白芍、枳壳、甘草、当归、生地、川芎、桃仁、红花、牛膝、桔梗）、解郁合欢汤化裁，此类患者主诉症状多且杂。宜随证加减，切勿偏执一方一法。 以上四类证候，常以气郁为先导，由气郁而致郁热、痰聚、血瘀。其病变程度则以气郁为轻，血瘀为重，尚有少数患者痰瘀互见，更应辨分主次，妥为调治。 3 治疗要点，润宣升降 3．1 润燥 尤在泾《金匮翼》曾提出“虚者润养，实者疏瀹”的治疗原则。凡阴液不足，食管失于濡润者，当用滋阴生津；营血亏虚者，并宜养血和营。如有气滞、热郁、痰阻或血瘀等，治法理气、清热、化痰、行瘀，均属疏瀹范畴。食管疾病经久不愈者，每多虚实兼夹，所以用润用燥必须妥为兼顾。如自觉食管部位灼热而兼嘈杂，甚则吞咽有干涩不利之感、口干、舌质红者，需用润剂，据证选用麦门冬、玉竹、生地、杏仁、白蜜等品，兼血虚者配用当归、白芍、枸杞子、首乌、桑椹子之类。润剂之中，还当酌加枳壳、川朴花、橘皮等微辛理气药物，俾气机调畅，胃得和降，有利于润剂更好地发挥药效。 若证属气滞为主，宜疏理气机，行气化痰。可于上述方中加入白芍之酸柔、芦根之甘润，俾刚中有柔，刚柔相济，润燥相合，改善症状尤为明显。若证属气滞食管有炎症或溃疡者，加入白及、山药、藕节等品，清润而兼护膜。 3．2 升降 对食物反流患者，在辨证基础上宜取辛、苦以降之，生姜、沉香、砂蔻仁、丁香、半夏、陈皮等药均有不同程度的辛味，大黄、黄连、厚朴等均具苦味。据证而配入解郁理气或行气活血之品，或配合针刺内关、天突，耳部埋针等，可提高治效。