气街、四海 - 长春中医药大学.pptVIP

名师垂教 鼻衄一余年 病案 刘xx，男，32岁。1987年6月初诊。 该患于1年前开始出现鼻出血。初起偶尔发生，用凉水洗或用凉毛巾敷前额即可止血。2个月后，虽用上法当时可以奏效，但出血次数渐频。到医院检查，血小板数正常，其他未见异常。予止血药治疗，后仍时发时止。之后又经中医诊断，说是血热妄行，用了几剂中药。初用时尚可，10天或半月不出血，但后来效果就不如用药之初。视其初用之方，系凉血清热之品，如生地、桅子、大小蓟、丹皮、茜草、白茅根等。后来所用之方渐加炭类止血药，如蒲黄炭、藕节炭、侧柏叶炭、棕桐炭等。 细问其病情。患者言，于去年四、五月间，因家中事，心情不佳，常自郁闷，时或生气上火。自此常觉头晕。然一日早起，鼻中出血，以后经常发生。且每与心绪不佳恚怒有关。且经常大便燥结，二三日不行，时有胁下胀痛，胸闷不舒，心中烦热，呃逆频作，口苦。视其舌，质红苔厚微黄。脉象滑数有力。 据其脉症，知系肝气不疏，郁而化火，肝火挟胃气上逆，血随之上冲而致鼻妞。故治用降胃平肝，引气血下行之法。 生赭石40g(捣细末) 白芍30g 瓜篓仁30g 石决明30g(捣细) 竹茹10g 牛蒡子15g 龙胆草15g 大黄15g 黄连5g 生甘草15g。 水煎3次，每日早晚各服1次。 3剂后，心中烦热减轻，呃逆渐少，大便通畅。又3剂，口已不苦，舌苔渐化，脉象渐缓，心中烦热除，呢逆止，大便日行1-2次。 自服药以来，10余日未曾衄血。药已对证，诸证渐平，制小其剂，并略事增减。 生赭石20g 白芍15g 瓜篓仁15g 牛蒡子10g石决明15g 竹茹5g 大黄10g 黄连3g 生甘草10g。 水煎3次，日服2次。 又6剂后，未曾衄血。因服汤剂比较麻烦，且 病已见效，使其将上方之药制成散剂，每服10g， 日2-3次。9月初患者来言，自服药后，只有一次外出未服药，兼着急上火，而出现鼻血外，再未发作，且从前诸证皆除。大便始终每日一行。为巩固疗效，嘱其再服前方散剂1~2个月。 问题1 鼻衄证，一般用清热凉血药效果较好，此患效果不佳，老师能讲一下其道理吗? 答案 鼻衄证，初病者，一般以血分有热，热伤阳络者居多。故用清热凉血药治疗往往有效。此患之鼻衄，也属血分有热，故病初之用清热凉血药也有一定效果。但此患之鼻衄，血分有热乃病之标，而非病之本。其初用凉血药有效者，在于血分之热得清而血有宁谧之势。其久用无效，则由于造成出血之原因未能清除，又加之继用炭类药，对此证之出血往往益少而害多，是以其鼻衄反复如初。 问题2 老师说血热乃病之标，而非病之本。那么请老师讲一下此证之本好吗? 答案 人之气血本相维系而不分离。“血随气行，气和则血循经，气逆则血乱溢。气有余即是火。气逆则血妄行，兼于火化，因此为甚。《经》曰:“怒则气逆，甚则呕血”。东垣曰:‘血妄行上出于口鼻者，皆气逆也。况血得寒则凝，得热则行。见黑则止。即止观之，治血若不调气，而纯以寒凉是施，则血不归经，为寒所滞，虽暂止而复来也” (《赤水玄珠》)。 从以上论述不难看出:血之出于口鼻者，皆由于气逆，或兼火化。治疗血证，不要见血止血，而应以调气为先，也不可因为血热而纯用寒凉。 那么，“血妄行上出于口鼻者，皆气逆也”。此气逆是指何脏腑之气逆呢?黄坤载说:“血之失于吐衄者，阳明之不降也，血之失之便溺者，太阴之不升也”。因脾胃主于中焦，为气机升降之枢，脾气主升而胃气主降。脾气虚而不升，则因虚陷而不能摄 血，血液因之从便溺而出，胃气实而不降，则因逆上而血妄行，从口鼻而上溢。看来此气逆当是指阳明胃气不降而上逆。 那么，阳明胃气逆而不降，与鼻衄又有何关系呢?《证治汇补》说:“肺开窍于鼻，能为衄血。然肺经多气少血，惟冲任二脉为血之海，附于阳明。阳明之经，上交鼻颇，又为多气多血之乡，所以火起冲任，血流阳明，此衄血又属阳明也”。盖人身脏腑之气无时无刻不在升降出人，以维持人体的生命活动。脏腑之气，有升有降，当升者升，当降者降。升降不息，则出入有序。从总的情况看，肝、脾之气主升，肺胃之气主降。 此患由于情志不舒，经常郁怒，肝气不疏则易化火 而上炎。肝气偏升，则影响肺、胃之气的下降，渐渐迟滞，而终致逆上。从患者之症状也可看出，其病与肝、肺、胃三脏的关系。其病起于恚怒不节，每次发作多与生气上火有关，且经常头晕、口苦，胁下胀痛，此肝郁不舒，气火上炎之象。胸闷不舒，乃肝气郁结上逆而致肺气不降之故。大