ART入选标准与特殊人群ART.pptVIP

ART入选标准与特殊人群ART 首都医科大学附属北京佑安医院 性病艾滋病临床诊疗中心 李在村 几个病例 男，35岁，HIV（+）5年，目前CD4计数130/mm3，无任何症状。 男，35岁， HIV（+）5年，因结核病入院，目前CD4计数380/mm3。 男，35岁，HIV（+）5年，目前CD4计数300/mm3（1年前CD4计数450/mm3），无任何症状。 问题：以上病人需要进行ART吗？ 内容提要 ART入选标准 特殊人群ART 1、TB/HIV共感染人群 2、肝功异常人群 3、妊娠妇女 4、吸毒人群 一、ART入选标准 总的入选标准 确诊HIV感染 医学入选标准（包括临床和实验室标准） 治疗前准备（包括临床准备、依从性、教育以及家庭／同伴支持） HIV感染的诊断 成人和青少年（14岁） 18个月龄的儿童 18个月龄的婴幼儿 美国DHHS指南ART指征(1) 美国DHHS指南ART指征（2） 治疗前准备 临床适宜性评估 依从性准备 基线实验室检查 临床适宜性评估（1） 有无并发活动性的机会性感染：总的原则是在开始抗病毒治疗前先治疗那些致命的或者严重的机会性感染。 有无不稳定的慢性疾病：这些疾病可能会影响患者服用抗病毒药物的安全性。 有无合并结核病或正在接受抗结核治疗：一般建议先抗结核治疗2周～2个月后再开始抗病毒治疗。 临床适宜性评估（2） 有无肝脏疾病的临床表现或肝功异常 有无抗反转录病毒治疗史，包括服用奈韦拉平（NVP）进行HIV母婴传播阻断。 对于女性患者应了解其是否怀孕或有无有效避孕措施，尤其在考虑使用EFV时。 有无同时使用其他药物 对于婴儿和儿童的治疗，要与患儿父母或监护人共同讨论并得到认可 临床适宜性评估总的原则 抗病毒治疗不是“紧急”的事情 抗病毒治疗前患者的一般状况必须稳定 依从性准备 在抗病毒治疗开始前，务必要确保患者对抗病毒治疗具有高度的依从性。 建议在正式开始抗病毒治疗前安排至少2次（最好更多次）预约门诊 进行依从性教育 应向患者解释HIV相关知识、治疗方案，向患者提供有关抗病毒治疗的必要信息包括抗病毒药物信息、保证良好依从性的意义以及如何面对可能产生的药物副反应等 强调保证至少95%以上服药依从性的重要性 基线实验室检查（1） 必须检测项目（所有治疗方案） 1、体重 2、全血细胞计数和分类 3、肝、肾功能 4、CD4+T淋巴细胞计数 5、胸部X线检查 基线实验室检查（2） 在服用特定药物时必须检测项目 1、如果准备使用含有d4T或者ddI方案时：血淀粉酶 2、如果准备使用含有蛋白酶抑制剂或者d4T方案时：胆固醇、甘油三酯（空腹） 3、如果准备使用含有EFV方案时：妊娠检测 基线实验室检查（3） 在有条件地区建议检测下列项目 1、痰涂片（有咳嗽、咳痰时） 2、HbSAg、Anti-HCV 3、血糖、胆固醇、甘油三酯（空腹） 4、血淀粉酶 5、梅毒检测 6、HIV血浆病毒载量 可考虑推迟抗病毒治疗的情况 女性患者基线CD4 计数≥250/mm3,并准备使用含有NVP的方案时，可以考虑推迟至CD4下降至＜250/ mm3再开始治疗。 有严重慢性病者或并发严重的机会性感染等，需要先处理并发的疾病。 有酗酒史、药物依赖史，或患有严重的神经及精神疾病。 患者未能完成预约门诊随访，并且在各种改善其依从性的努力均未能奏效的情况下，也可推迟抗病毒治疗。 二、特殊人群的抗病毒治疗 （一）TB/HIV混合感染的抗病毒治疗 病例 男，35岁， HIV（+）5年，因结核病入院，目前CD4计数180/mm3，抗结核治疗5天。 问题：该患者现在可以开始ART吗？ TB/HIV患者ART时机 TB/HIV混合感染时ART方案 推荐方案：AZT或d4T+3TC+EFV 备选方案： 1、AZT+3TC +ABC或TDF 2、AZT或d4T+3TC +NVP 有关利福平和NVP合用的问题 US 2007年指南: 不应使用 欧洲2007指南:不应使用 WHO 2006指南: 次选方案 (NVP 标准剂量, 密切监测) 《国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册》（2008年，第二版）：仅在没有其它选择的情况下使用，NVP标准剂量，密切监测。 2005年《艾滋病诊疗指南》：未提到RIF与NVP合用的问题。 利福平和NNRTIs合用时剂量调整 TB/HIV混合ART方案说明 患者基线血红蛋白90g/L可以使用AZT EFV剂量600mg/d，对于育龄妇女，要在有效的避孕措施下使用，怀孕头三个月避免应用。 NVP只能用于没有其它选择的情况下，尤其慎用于CD4计数较高的患者。 （二）肝功能异常患者的抗病毒治疗