复杂ERCP的处理对策.pptVIP

EST术后渗血止血 合并食管胃底静脉曲张 先做硬化剂及组织粘合剂注射 不做套扎 需行ENBD者以ERBD替代 EST小切开结合EPBD 阻塞性黄疸 梗阻部位决定预后 合并贫血、合并柏油便 合并梗阻：呕吐、上腹胀 检出十二指肠乳头癌:B-US,CT,MR/MRCP均难以显示或发现；PTCD更是容易漏诊。 乳头早癌可行内镜下乳头切除； 乳头癌切除率及预后优于胰腺癌、胆管癌。 肝门部恶性狭窄 Cholangiocarcinoma-Bismuth classifications 肝门部胆管癌 双塑料支架 COOK双金属支架 Y型金属支架 PTCD：侵犯二级及以上胆管 肝移植术后胆管并发症 胃大部切除-毕II氏术后与ERCP 胃大部切除-毕II氏术后ERCP 吊角畸形，无法避免的穿孔因素 成功率低 胃空肠吻合术后（毕II式） 毕II式切开 胃癌毕II式术后复发 PTC联合ERCP Oddi‘s括约肌功能障碍（1） 十二指肠乳头占位的内镜切除 肝门部良性狭窄的处理 APC修剪胆道金属支架成形术 ERCP的目的：诊断？治疗？ 诊断：是否可以用其他非创伤性的检查？ 治疗：是否能通过ERCP途径解决问题？ 是否选择ERCP？ 掌握指证 权衡利弊 知情同意 安全第一 * 复杂ERCP的处理对策 山东省立医院消化科 许洪伟 ERCP操作技术难度分级 ERCP操作技术难度分级 ERCP诊治指南-中华医学会消化内镜分会ERCP学组2010版 乳头困难插管的处理措施 困难插管 乳头位置：憩室、特殊位置 乳头形态 乳头大小 十二指肠圈异常：SAP后、胰头癌压迫 空肠Roux-en-Y术后后 乳头困难插管的操作流程 ERCP诊治指南-中华医学会消化内镜分会ERCP学组2010版 插管方法 切开刀插管 造影导管插管 使用导丝引导 取石球囊插管：完全憩室内乳头 先造影，后插管 选择性插管：泥鳅导丝 乳头针刀切开 归根结底 关键之关键 最最根本 乳头位置和轴向 长镜身法 乳头针刀切开——提高成功率 困难胆管结石的碎取石 机械碎石时,应避免在胰腺段胆管内、而应在CBD中段进行碎石。 对于胆总管结石合并胆囊结石者,先予内镜下胆管结石取石术,然后再行腹腔镜摘除胆囊。并且内镜治疗后留置鼻胆管于右侧肝管,可为腹腔镜手术提供定位标志。 原发性肝内胆管结石 原发性肝内胆管结石，原则上不是ERCP适应证。肝内胆管多个分支内存在大量结石，尤其是合并肝管狭窄者，ERCP常无法解除肝管狭窄及完全清除结石，一般不宜行EST。 肝内外胆管结石，如果肝内结石无法清除，应慎行EST取石，除非肝外胆管结石已造成胆管梗阻/感染。 肝内胆管结石(X线下） 肝内胆管结石(内镜下） 合并十二指肠狭窄 因溃疡、肿瘤、胰腺炎致胰头周围积液压迫或其他原因致肠腔狭窄、梗阻内镜不能进入十二指肠降部者 Boston或Cook 三级扩张球囊 不推荐首先置放十二指肠支架在做ERCP 十二指肠球降移行部狭窄，镜身不能通过，予以扩张治疗 EST后切开口出血 *