高血压性脑出血分型及外科治疗方法选择与探讨.pdf

高血压性脑出血分型及外科治疗方法选择的探讨 硕士生姓名： 沈书廷 指导教师： 廉治刚 教授 指导小组： 廉治刚 教授 专业名称： 肿瘤聿 摘 要 目的：高血压性脑出血(HICH)，在脑血管疾病中约占1／3，但其死 亡率却占脑血管疾病的首位。本病多发生于50．60岁高血压脑动脉硬化 的病人，一旦发生，采用非手术疗法死亡率高达40％．70％，故寻找有效的 手术方法，对提高治愈率，减少死亡率极其重要。CT应用于临床以后， 对脑出血的诊断简便、快速，但出血的部位及形态多种多样。随着科学 技术的进步，治疗手段不断更新，治疗的方法层出不穷。目前手术方法 主要有两类：一类是开颅手术清除血肿，开颅手术包括常规手术和显微 外科手术；另一类是微创手术，包括立体定向血肿吸出术、内窥镜下血 肿清除术以及立体定位下(包括立体定向仪下的定位及经过三维计算的 简易定位)置管抽吸血肿+溶血引流术。今天，用何种外科方法治疗某一 型脑出血病人以获得预期效果，观点颇多，莫衷一是。有一种趋向，认 为开颅手术创伤大，倡导微创手术，强调微创手术的优点，以期可能取 代开颅手术。实际上每一类手术各有其优缺点，脑出血的治疗应尽量个 体化。本课题的目的就是对HICH进行较全面地分型，针对每一类型依 据其病情及出血量找出合适的外科治疗方法。 方法：回顾性分析我们两家医院近三年治疗的353例HICH病人的资 料。一家医院为旗县二级甲等医院，该院收治的HICH病人除内科保守 治疗的以外，几乎全部用置管抽吸+溶血引流的方法。根据CT片，进行 三维计算，自距血肿最近的头皮处安置引流管，其头端在血肿中心或接 近血肿中心。引流管是由北京北方三友医疗器械有限公司生产不同长度 内径为2．0mm的金属管，即硬通道。手术由具有多年置管经验的副主任 医师实施，均在无菌手术室局麻下完成。该院提供了149份病例，手术 大多在发病6小时以后进行。我院为三级乙等医院，开展显微外科手术 15年。HICH的治疗方法有：开颅显微外科手术清除血肿，根据术前病 情及术中情况决定是否去骨瓣减压，本组160例；立体定向下血肿腔置 管溶血引流术以及简易锥颅置管溶血引流术，治疗39例；保守治疗5例。 引流管为内径为2．0mm的标准脑室引流管，即软通道。本组病人随机性 很强，手术者的技术成熟、可靠。术前意识用五项分级法(嗜睡、朦胧、 浅昏迷、中度昏迷和深昏迷)及GCS评分评定，将所有病例根据CT显 示的出血部位进行统一分型。分型如下：①脑叶出血：血肿大部在皮层 下脑白质内，部位较浅：②基底节出血：包括壳核出血及尾状核出血； ③丘脑出血：包括局限型丘脑出血、丘脑一内囊型出血及丘脑一脑干型 出血；④混合型出血：出血范围涉及两个或两个以上的区域(如脑干． 丘脑．内囊型出血、丘脑．内囊．壳核型出血及内囊．壳核．脑叶型出血)；⑤ 小脑出血；⑥脑干出血；⑦脑室出血：包括原发脑室出血和继发脑室 出血；⑧多发脑出血：不相邻的部位同时出血。分析了每一型出血的治 疗方法及治疗结果，把最常见的脑叶出血和基底节出血的病例，分成手 术组和置管引流组进行了对照分析。 结果：一、我们把同期用两种方法治疗的血肿在脑叶和基底节区的 190个符合条件、相互匹配的病例进行了对照，根据意识障碍的程度分 1 4 成两组，分析其治疗结果。第一组：病人意识为嗜睡或朦胧，GCS O一1 分，共73例。开颅手术组：32例，血肿量平均43ml，破入脑室12例。 6小时。结果好转31例，死亡l 发病到手术的时间6—48小时，平均1 例，死亡率为3．1％。血肿腔置硬通道抽吸+溶血引流组：4l例，血肿量 平均4lml，破入脑室11例。发病到手术的时间6—48小时，平均18小 时。结果好转39例，死亡2例，死亡率为4．9％。第二组：病人意识为 17例。开颅手术组：60 浅昏迷和中度昏迷，GCS评分为4—9