慢性收缩性心力衰竭的药物.pptVIP

慢性收缩性心力衰竭的药物治疗现状 市中心医院心内科 一、概 况 慢性心力衰竭包括收缩性心力衰竭和舒张性心力衰竭及收缩—舒张性心力衰竭。 收缩性心力衰竭（以下简称心衰）是临床上主要的心力衰竭。 心力衰竭是一个复杂的临床症状群，是各种心脏病发展的严重阶段。有报道5年存活率与恶性肿瘤相仿。因此，要像对待恶性肿瘤病人一样对待心衰病人。 心衰的治疗包括药物治疗，它占心衰病人的99％以上。此外还有外科治疗和介入治疗，后两者由于缺乏良好的临床对照试验，国内外对其效果还未达到共识。 二、病理生理 目前已经明确，导致心衰发生发展的基本机制是心室重塑（Remodeling）。 什么叫心室重塑？ 什么因素造成心室重塑？ 三、心衰的药物治疗 1、历史的回顾： 60年代：洋地黄制剂、利尿，改善了心衰病人的短期症状。 70年代：加用了血管扩张剂，增加心输出量，临床症状进一步改善。 80年代：ACEI制剂，被誉为心血管药物的第三大旅程碑。在治疗高血压病的同时发现心衰病人的死亡率下降。 90年代：非洋地黄正性肌力药，包括多巴酚丁胺和米力伦等，短期效果。 2.1、标准治疗药物 遵照循证医学的原则，根据国际大量临床试验结果，参照美国心衰治疗指南（Action—HF,1999）和欧洲心脏病学会心衰工作组心衰的治疗（2001）所推荐的现阶段心衰治疗药物。 2.1.1、利尿剂 所有心衰病人，有液体潴留的证据，均应给予利尿剂，NYHA心功能Ⅰ级例外。 应用利尿剂心衰症状控制后，一般应与ACEⅠ和β－RB联合应用。 DHCT适用于轻度液体潴留及肾功能正常的心衰患者，如有显著的液体潴留，肾功能受损，宜用襻利尿剂如速尿。 利尿剂通常从小剂量开始（DHCT 25mg/d，速尿20mg/d），逐渐增加。DHCT100mg/d已达最大效应，速尿量不受限制。 一旦病情控制，即可以最小有效量长期维持，一般需无限期使用，并根据液体潴留变化随时调整。 利尿剂用量不当，有可能影响其他治疗心衰药物的疗效和不良反应。如用量不足致液体潴留，可减弱ACEⅠ的疗效和增加β－RB治疗的危险。用量过大引起血容量不足，可增加ACEⅠ和血管扩张剂的低血压反应及肾功能不全的危险。 出现利尿剂抵抗时（大剂量利尿剂无反应），可用以下方法：给速尿持续静滴（1－5mg/h）；2种或2种以上药物联合；应用增加肾血容量的药物，如小剂量多巴胺或多巴酚丁胺。 2.1.2、ACEI 肾素：主要使血管紧张素原转变为血管紧张素Ⅰ，有肾脏型和组织型肾素。 血管紧张素：是去甲肾上腺素缩血管作用的10—40倍，同时促胶原合成，抑胶原分解，促纤维细胞增殖。广泛存在于心、脑、肾、肾上腺及血管平滑肌组织中。 醛固酮：除了排钾保钠作用外，还可使血镁↓，交感活性↑，副交感活性↓，心肌间质纤维化等，这些均可促心律失常，促心衰的发展。 缓激肽：有直接和间接的扩血管作用。(使前列腺素分泌↑→扩血管)。详见图3 全部心衰患者必须应用ACEⅠ，包括无症状性心衰，除非有禁忌症或不能耐受。 ACEⅠ需无限期、终身服用。 ACEⅠ一般与利尿剂合用，如无液体潴留，亦可单独应用，一般不需补钾。ACEⅠ亦可与β－RB和地戈辛合用。 ACEⅠ禁用或慎用：对ACEⅠ曾有不良反应，如血管N性水肿、无尿性肾衰、妊娠绝对禁忌。慎用：双侧肾动脉狭窄；血Cr225.2mmol/l（3mg/dl）；血钾5.5mmol/l；低血压（收缩压≤90mmHg）。 ACEⅠ标准用法：小剂量开始，每隔3－7天加倍，直到最大耐受量并维持，定期监测肾功能和血钾。 2.1.3、β—受体阻滞剂（β—RB） β—RB的作用就是阻断或减少肾上腺能物质的作用，而过多的此类物质对机体究竟有什么危害？详见示意图4 所有慢性心衰患者，病情稳定后，均必须应用β—RB，除非有禁忌症或不能耐受。心功能Ⅳ级者，待病情稳定后由专科医生指导运用。 β—RB不能应用抢救急性心衰和难治性心衰的静脉给药期。 应用ACEⅠ和利尿剂基础上，可加用β—RB和Digoxine。 β—RB禁忌症：支气管痉挛性疾病；心动过缓（HR60次／分）；二度以上AVB（除非已安起搏器）；有明显的体液潴留，需大量利尿剂，暂时不用。 2.1.4、洋地黄制剂 长期以来，我们过分强调了其正性肌力作用，忽视了其非心肌组织Na/K－ATP酶的抑制作用。如交感N兴奋性↓；肾小管对Na重吸收↓；远典小管中钠浓度↑，导致肾素的分泌减少等。