社区获得性肺炎1.pptVIP

社区获得性肺炎 (community-acquired pneumonia,CAP) 概念 社区获得性肺炎(CAP) 是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁，即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。 CAP是威胁人类健康的常见感染性疾病之一，其致病源的组成和耐药性在不同国家、不同地区存在明显差异，而且随时间的推移在不断变迁。 病原菌 肺炎链球菌、嗜血流感杆菌、卡他莫拉氏菌—肺炎三姐妹 支原体、衣原体、军团菌—肺炎三兄弟 肺炎杆菌、金葡球菌、肠道杆菌、流感杆菌、腺病毒、鼻病毒、冠状病毒等等。 发病机制 致病原：微生物 传播途径 1、空气、气溶胶的吸入：TB、支原体、呼吸道病毒等等。 2、上呼吸道定植菌、呕吐物吸入：肺炎链球菌、厌氧菌等。 3、血液传播：身体其他部位的化脓性感染、吸毒等。 宿主因素 R球蛋白血症、粒细胞缺乏症、脾切除术后、艾滋病等。 症状：症状变化大，可轻可重，决定于病原体和宿主的 状态。 全身中毒症状 局部症状 体征：肺实变体征 胸腔积液体征 并发症 1、感染性休克、败血症 严重感染中毒症易患。尤其是老年人。肺部症状不突出。 2、脑膜炎。 3、肺的并发症：肺脓肿、脓胸、支气管胸膜瘘。 4、血管侵犯。曲霉菌 5、极化性肺炎。纤维化 CAP的临床诊断依据 1.新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。 2.发热。 3.肺实变体征和(或)闻及湿性啰音。 4.WBC10×109/L或4×109/L，伴或不伴细胞核左移。（白细胞总数增多的同时出现核左移，表示造血机能加强，机体处于积极防御阶段；而白细胞总数减少时见有核左移，标志骨髓机能减退。机体抵抗力低下，感染严重时，白细胞数目可无明显增多，甚至减少，其预后差。） 5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。 以上1～4项中任何1项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。 CAP的病原学诊断 ①血或胸液培养到病原菌； ②经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养的病原菌浓度≥105CFU/ml（半定量培养++），BALF标本≥104CFU/ml（+～++)，防污染毛刷或防污染BALF标本≥103CFU/ml（+）； ③呼吸道标本培养到肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌； ④血清肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌抗体滴度呈4倍或4倍以上变化(增高或降低)，同时肺炎支原体抗体滴度(补体结合验)≥1:64，肺炎衣原体抗体滴度(微量免疫荧光试验)≥1:32，嗜肺军团菌抗体滴度(间接荧光抗体法)≥1:128； ⑤嗜肺军团菌I型尿抗原检测(酶联免疫测定法)阳性； ⑥血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗体滴度呈4倍或4倍以上变化(增高或降低)； ⑦肺炎链球菌尿抗原检测(免疫层析法)阳性(儿童除外)。 病原学诊断方法的选择 (1)门诊治疗的轻、中度患者不必普遍进行病原学检查，只有当初始经验性治疗无效时才需进行病原学检查。 (2)住院患者应同时进行常规血培养和呼吸道标本的病原学检查。凡合并胸腔积液并能够进行穿刺者，均应进行诊断性胸腔穿刺，抽取胸腔积液行胸液常规、生化及病原学检查。 (3)侵袭性诊断技术仅选择性地适用于以下CAP患者：①经验性治疗无效或病情仍然进展者，特别是已经更换抗菌药物1次以上仍无效时；②怀疑特殊病原体感染，而采用常规方法获得的呼吸道标本无法明确致病原时；③免疫抑制宿主罹患CAP经抗菌药物治疗无效时；④需要与非感染性肺部浸润性病变鉴别诊断者。 CAP入院治疗标准 满足下列标准之一，尤其是两种或两种以上条件并存时，建议住院治疗 (1)年龄≥65岁。 (2)存在以下基础疾病或相关因素之一：1）慢性阻塞性肺疾病；2）糖尿病；3）慢性心、肾功能不全；4）恶性实体肿瘤或血液病；5）获得性免疫缺陷综合征(AIDS)；6）吸入性肺炎或存在容易发生吸入的因素；7）近１年内曾因CAP住院；8）精神状态异常；9）脾切除术后；10）器官移植术后；11）慢性酗酒或营养不良；12）长期应用免疫抑制剂。 (3)存在以下异常体征之一：①呼吸频率≥30次/min；②脉搏≥120次/min；③动脉收缩压90mmHg； ④体温≥40℃或35℃；⑤意识障碍；⑥存在肺外感染病灶如败血症、脑膜炎。 (4)存在以下实验室和影像学异常之一： ①WBC20×109/L或4×109/L，或中性粒细胞计数1×109/L；②呼吸空气时Pa0260m