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慢性病管理工作培训教材 高血压患者健康管理服务规范 一、服务对象 辖区内35岁及以上高血压患者. 原发性高血压 发病原因不明的高血压称为原发性高血压，它是以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征，是多种心脑血管疾病的重要病因，影响重要脏器（心、脑、肾）的结构与功能，最终导致这些器官功能衰竭。 原发性高血压，大都需要终身治疗。 二、服务内容 （一）高血压筛查与确诊 1.对辖区内35岁及以上常住居民，首诊病人测量血压。 2.第一次收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg,非同日3次三次测量高于正常，可初步诊断为高血压。 必要时，转诊到上级医院确诊。对已确诊的原发性高血压患者纳入管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。 3.建议高危人群每半年至少测量1次血压 高血压筛查的方法 ①随机性筛查 就医：在医生诊疗过程中，通过血压测量发现或确诊高血压患者； ②重点人群筛查 35岁及以上居民首诊测血压；高危人群筛查，如超重、肥胖等高危人群。 ③人群健康档案建立，在建立人群健康档案时血压的测量和询问，发现患者。 ④健康体检，在居民健康体检或单位组织的健康体检时查出的高血压患者，特别是无症状的高血压患者。 ⑤通过健康教育或健康咨询，发现高血压患者。 高血压的转诊 测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。 （二）高血压患者随访 乡镇卫生院、村卫生室每年要提供至少4次面对面的随访。每次随访要询问病情、进行血压、心率测量等检查和评估，做好随访记录。 随访中需要转诊高血压患者 1.按治疗方案用药2-3月，血压不达标者； 2.血压控制平稳的患者再度出现血压升高并难以控制； 3.血压波动很大，临床处理困难者； 4.随访过程中出现新的严重临床疾患； 5.服药后出现不能解释或处理的不良反应； 6.高血压伴发多重危险因素或靶器官损害而处理困难者。 （三）高血压患者的分类干预 1、对血压控制满意（收缩压140mmHg且舒张压90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下次随访时间。 2、对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。 3、对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。 4、对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。 （四）高血压患者的健康体检 对于原发性高血压患者每年应至少进行1次较全面健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查，并对口腔、视力、听力、运动功能等进行粗侧判断。具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。 三、服务流程、 （一）高血压筛查流程图 （二）、高血压患者随访流程图四、考核指标 高血压患者健康管理率＝年内已管理高血压人数／年内辖区内高血压患病总人数＊100%。 辖区内高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数*成年人高血压患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（全国） 近期高血压患病率指标）（我省2002年高血压患病率22%，09年全国高血压患病率24－25%） 健康管理的要求：建档并随访1次。 高血压患者规范管理率＝按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数*100%。 管理人群血压控制率＝最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数*100%。 规范管理的要求：4次随访、1次体检、档案资料及时更新、完整、真实。 高血压的非药物治疗 1 坚持预防为主。 2 非药物治疗有轻度降压作用。 3 具体内容：合理膳食、限盐少脂、适量运动、控制体重、戒烟限酒、心理平衡。 慢病档案管理工作标准 落实慢病管理制度 掌握辖区重点慢性病患病情况，要求有分类登记，底数清。 每月对慢病管理情况进行统计分析，由专人汇总上报。 慢性病筛查工作标准 对来诊或访视的35岁以上居民首诊监测血压，首诊血压监测率≥95%； 对50岁以上来诊或访视居民每诊监测血压，血压监测率≥90%； 每年为60岁以上老人提供1次慢病筛查服务，以村为单位记录筛查登记，筛查率≥70% 。 高危人群干预