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超音速客机事故的人为差错分析
赵文智
中国民航大学经济与管理学院管理科研基地 天津，300300
[摘要]为了增强对人为差错的认识和防护能力，分析了超音速客机事故的人为差错。此处采用了相似比较
法，从新的飞机事故之中，探求相似的历史事件，探索飞机事故的普遍特征，说明了事故的演化特性。通过3
个案例，即协和飞机事故、TU-144飞机事故和DC-10飞机事故，简要分析了4个因素所起的作用，它们促使
风险突破安全保障与防护系统，演化成灾难。很多飞机事故都是由这4个原因中的几个引起的，即外部和环
境条件，飞机内在缺陷与隐患，关键部件故障和人为差错，包括驾驶员的判断失误与不利操作，指挥员的判
断失误、指挥不当和组织疏漏。人为差错同样存在超音速客机的事故当中，以此提高管理层认知能力，提高
关键人员的指挥操作和决策能力，控制风险的发展。
[关键词]人为差错；飞机事故；系统安全；相似性
．反推液压
立‘虑卓—，^k
V-7m
：世上超音速大
是 在 1973年 (
萤丽镁桁断
【险认识不足，
：角，难以挽救
．障。
l昀措 旦搠＆
TheAnalysisofHumanErrorsinSuper-sonicTransporter
ZhaoWenzhi
ManagementSchool,CivilAviationUniversityofChina,Tianjin,300300,China
Abstract Humanerrorsareanalyzedforthesupersonictransporterinordertoimprovetheabilityofrecognizeandprotection.A
similaritymethodisadoptedtocomparethegeneralpatternoftheaccidents.Threecasesareanalyzed,includingtheaccidentofCon
corde,Tu-144andDC-10.Mainlyfourfactsdrivethefaultordeficienciestoaccidentsandthesefactsareenvironment,built-in
shortcomings,criticalfaultandhumanerrors.Thehumanerrorsrefertothemisjudgmentofpilotsandairtrafficcontroller,aswell
astheorganizationdisorder-hess,whiletheyshouldinthesystematicmodetoprotectingflightsafety.Thefactsexitsasconditions
andtheaccidentdevelopedascertaintyresult.Thehumanerrorsarestudiedtogivelessonsforfuturesafetymanagement.
Keywords humanerrors;aircraftaccident;systemsafety;similarity
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