难治性肾病的诊断治疗进展.pdfVIP

难治性肾病的诊断治疗进展 丁樱河南中医学院第一附属医院儿科医院 近半个世纪以来，肾病综合征(NS)患儿由于大多数能得到肾上腺糖皮质激素(简称激素) 及其他免疫治疗，并有组织的制定治疗方案，使NS的缓解率有所上升，病死率明显下降。但仍 有部分患儿因频繁反复、复发或激素耐药而列为难治，并成为目前小儿肾脏病临床最关注和亟 待解决的问题。 一、难治性肾病的定义 1、频繁反复及复发 2、激素依赖 3、激素耐药 二、难治性肾病的原因 (一)遗传因素 患儿临床诊断并不困难，但病因诊断尤其激素耐药的机制一直为国内外学者探索的问题， 近年对难治性肾病的遗传因素尤其是对基因及其突变的研究有助于提高对发病机制的认识，而 且有助于对临床诊疗的指导。如近期的研究表明，对激素耐药的NS患儿中NPHS2基因突变的发 生率可高达为30％，该类型应用免疫抑制剂如环磷酰胺、环孢霉素A刁i会诱导完全缓解。 100／60～15 o／60与遗传明确有关，难治性肾病可能更高。遗传种类繁多，分类彳i一，常见的有： 细胞的引导系统。 NS。 3．多基因病 多对基因与环境因素共同作用遗传方式复杂，常一i符合孟德尔遗传方式，有 二种情况： (1)一对主效基因+其他基因+环境冈素 (2)多对微效基因共同参与+环境因素 常见的肾病有：IgAN、LN。 3．染色体病生殖细胞早期发育过程中，整染色体或节段数目及结构异常，涉及多个基因 结构或数量的改变，产生复杂的临床综合征。如：肾发育不良、马蹄肾、局灶节段肾小球硬化 (FSGS)。 12％～35％， 近年研究发现FSGS有明显的种族差异，在原发NS中肾活检病例中自种人I’i 黑人男性高达80％，中国及亚洲：3．8％～10％。 家族性FSGS的表现：(1)常染色体显性遗传：临床表现相对较轻，多在成年发病，发展至 (2)常染色体隐性遗传：发病年龄小，临床表现重，激素治疗抵抗，进入终末期进展快。 家族性FSGS致病基因的定位是NPHSz(在散发性FSGS中也有30％有此存在)。 (二)病理因素 NS病理改变不～，激素疗效各异。 1．微小病变(MCB)85％以上对激素敏感，5％～10％初治耐药，5％后期耐药。 近年ISKDC将tIED分为几种亚类： ①无异常(NIL)； ②局灶性肾小球闭塞(FGO)，表现为局灶性肾小球硬化，不伴小管萎缩： ③轻度系膜增厚(MMT)，系膜基质轻度增加，无系膜细胞增生； ④局灶性肾小管改变(FTC)； ⑤轻度系膜细胞增多(^lMH)呈节段性或弥漫性，血管管腔开放。 2．系膜增生(MSPGN)：中重度增生伴节段性坏死病变，血管壁增厚； 3．局灶节段性肾小球硬化(FSGS)：据报道仅29．9％对激素有效，多数耐药。 4．膜性肾病(MGN)①原发：大多耐药。②继发：部分可缓解，部分耐药。 行性肾损害致慢性肾衰。以I型多见；II型少见；III型极少见。 (三)医源性因素 1．治疗不规范：初治量小，后渐加量，致8周未缓解；疗程不足；过早、过快减药。 2．NS状态长期不缓解，致肾内肾外合并症增加。如感染、高凝状态、肾静脉血栓形成、低 蛋白血症、低免疫状态、蛋白尿、高脂血症、。肾脏病理改变加重。 3．使用激素、免疫抑制剂及其他药物治疗使药物副作用增加(感染、高血压、继发小管间 质损伤) 4．伴用药物的影响：如本妥英钠、利福平可使激素药代动力学改变，疗效下降。 三、难治性肾病的处理 由于临床治疗十分棘手，因此如何对难治患儿采取有效治疗措施，改善其预后是广大儿科 医师最关心的问题。 (一)规范用药 规范用药量；规范疗程；规范减药的方法。对以下JL种易丁复发和发 生激素依赖的情况，减药尤应谨慎，速度可适当减慢①初治时激素效应，但6个月内已有／2次 复发者：②初治激素足量诱导阶段已有反复者其后18个月内常为频复发。③激素治疗前及用药 8周时肾上腺皮质功能低下者有频复发倾向。 (二)处理并发症感染及低免疫状态；低蛋白血症及低血容量；高凝状态及肾静脉血栓； 高脂血症；低钙、多种维生素及微量元素的缺乏。