对社区卫生服务与城镇医疗保险政策对接的思考.pdfVIP

中国初级卫生保健2010年5月第24卷第5期(总第293期) 对社区卫生服务与城镇医疗保险政策对接的思考 那美然①，张 铁⑦，齐 英③，王惠颖①，于 薇④，翟 芳⑤ 关键词 社区卫生服务；城镇医疗保险；政策 [中图分类号1R197[文献标识码】A 【文章编号11001—568X(2010)05-0012-02 医疗保障问题是每个国家政府都会 改革．经历了两个阶段，即1992年以希望它能够担负起健全城市基层卫生服 面临的难题。一方面，国家的医疗保障 前，以控制医药费用为中心，对公费和 务体系、合理配置卫生资源、解决基层 人群的医疗问题、改进社区卫生状况、 体系必须有效地保障令体国民的健康； 劳保医疗制度进行改革；1992—1998年 另一方面．国家又要将医疗费用控制在 间．开始探索城镇职工基本医疗保险制 提高社区人群健康水平、卫生教育以及 一个可承受的范围内，而医疗保障问题 度的改革，进行医疗保险制度改革试点【11。 向特殊困难群体提供医疗优惠和救助等 涉及众多的利益关系主体．使得国家很 目前，我国95％的地级以上城市和86％社会职能。但是另一方面，社区卫生服 难在社会目标和经济目标以及各方的经 的市辖区和一批县级市开展了城市社区 务部门又缺乏必要的资源来承担起这峰 济利益之间找到一个平衡点。不同的国 卫生服务．全国已设鬣社区卫生服务中 社会职能。 家．由于经济发展水平、文化和社会制 心3400多个。初步形成了一支从事社l-1．3社区卫生服务的医保管理有待进 度等方面的差异，决定了它们在医疗保 区卫生服务的医疗队伍。全国社区卫生 一步加强和完善。有螳社区卫生服务机 障这一问题上采取的政策会各有特色。 服务中心占城镇医疗卫生机构总数的 构的医保管理不够完善。有些工作人员 我国将社区卫生机构纳入基本医疗 8．9％。卫生技术人员数占2．7％121。随着对医保政策不熟悉，甚至受利益驱动出 保险定点范围有其重要的意义。因此， 城市社区建设的加强和卫生事业的改革， 现冒名顶替、串换药品和诊疗项目、分 对社区卫生服务与城镇医疗保险政策对 我国的城镇医疗保险和社区卫生服务工 解处方和超量配药等违规现象，产生了 接的研究是不可或缺的。将结构适宜、 作有了一定的起色，也取得了一定的成 不良影响。 功能合理和经济有效的社区卫生服务体 绩。但还存在问题。 1．2 医疗保险工作中存在的问题 系纳入基本医疗保险定点范围。也是建 1存在的问题 1．2．1 定点医疗机构执行医保政策变形。 立城镇医疗保险制度的需要。卫生行政 1．1 社区卫生服务工作中存在的问题 少数定点医疗机构片面追求经济利益， 部门要坚持公开、公正和公平的原则， 1．1．1政府对社区卫生服务支持不够。对参保人员住院指征掌握不严格．甚至 真正挖掘、利用优质卫生资源。淘汰劣 一是相关政策不配套。不少地区没有制 弄虚作假，挂床、小病大养、冒名检奁、 质卫生资源。使纳入基本医疗保险定点 定严格的机构和工作人员准入标准，机 违规辅助检查以及分解住院和二次返院 的社区卫生服务建立在优良资源的基础 构建立后没有科学规范的管理，缺乏有 等不规范行为依然存在。另外，由于医 上，为社区参加基本医疗保险的职工、 效的制度加以约束和监督。二是部分地 院普遍推行分配制度、技术承包责任制 居民就近诊治常见病、多发病和慢性病 区社区卫生服务未纳入城镇职工基本医 度等改革措施，医生的个人收入与医疗 提供方便快捷、质优价廉的医疗服务。 疗保险。职工患病后，只能到定点医疗 服务收入紧密抟钩，形成了“开大处方、 我国的医疗保障制度随着社会经济 机构就诊。而定点机构多为大中型医院， 多做检查”的激励机制。而对医保患者 的发展而不断发展变化。从20世纪50既不方便．又不利于卫生费用的控制。 来说，在药品消费方面缺乏选择能力， 年代初的公费医疗和劳保医疗制度的建 三是补偿机制不健全。部分地区政府对 无法摆脱对医生的依赖，也增加了医保 立。到80年代城镇职工医疗保险制度的社区卫生服务没有专项投入。或只给予 基金的支出。 启动资金，无后续补充资金。 1．2．2制度设计不尽合理，难以满足人 ·基金项目：黑龙江省科学技术厅应用技术