上海市医疗技术临床用能力.docVIP

上海市医疗技术临床应用能力 技术审核申请书 技术名称： 申请单位： 主管部门： 申请时间： 年 月 日 上海市医学会 二○一三年制 申请须知 一、本申请表的内容均为真实信息； 二、严格按照《医疗技术临床应用管理办法》的有关规定，建立和完善技术应用的规章制度和操作规范，确保医疗安全； 三、注意病例资料的整理和分析，及时总结临床应用信息，按期接受评估； 四、如应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十一条所规定情形的，立即暂停临床应用并上报市卫生局； 五、如应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十四条所规定情形的，报请市卫生局决定是否需要重新进行医疗技术临床应用能力技术审核。 六、申请的医疗技术距上次同一医疗技术未通过临床应用能力技术审核时间未满12个月的不得申请一、本市辖区内凡申请医疗技术临床应用的医疗机构，均应填报本表。 二、申请书各项内容，必须实事求是，内容真实，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。所有填写入表格的技术人员必须是取得执业资格，经卫生行政部门注册在本的人员。 四、本申请书一式份，用A4纸打印。五、本申请书应附如下资料： 一、医疗机构基本情况 名称 地址 邮政编码 医疗机构等级 所有制形式 医疗机构性质 营利性( 非营利性( 编制床位 联系人 传 真 联系电话（手机） 相关的技术管理规范和管理制度 建立( 未建立( 相应诊疗科目登记情况 相应 科室设置情况 二、申请单位相关学科基本情况 （一）项目负责人 姓 名 出生年月 所在科室 专 业 专 长 执业地点 专业年限 职 称 获得职称时间 本技术开展年限 独立处理并发症能力 1.何时何地开始从事本项目的专业工作 2.本项目专业培训（进修）情况 时间 地点 指导医师 操作例数 参与例数 其他需说明情况 个人专业工作简述[含主要科技成就]： 其 他 近三年内是否发生与同类技术有关的医疗事故：是（ ）否（ ）  （二）学科人员 学历结构 总计人数 博士 硕士 本科 专科及以下 主 要 人 员 情 况 姓名 职称 执业范围 专业年限 技术培训 进修情况 （三）项目所在科室的专用设备、设施及工作基础 场 所 情 况 独立病区 个 独立病床 张 其他场所情况（包括专用实验室等） 场所名称 面积（平方米） 专 用 设 备 情 况 设备名称 型号及产地 台 数 必 备 设 备 应 有 设 备 目 前 已 开 展 同 类 技 术 应 用 情 况 已开展项目 （具体名称） 开展时间 （年） 工作量 （例/年） 成功率 （%） 生存率 （%） 三、开展该项技术的目的、意义和实施方案 （一）目的和意义（需包括医院的总体业务量与此项技术相关医疗需求等）： （二）实施方案： 四、该项医疗技术的基本概况 （一）技术路线（包括技术方法、所采用的仪器设备及技术的科学性等）： （二）该项技术的国内外应用情况（包括该项技术在国内外的应用时间、范围、例数及获得相关监督管理部门的准入情况）（卫生行政部门公布的技术目录内的技术除外） （三）适应证： （四）禁忌症： （五）不良反应： (六) 该项技术的疗效判定标准及评估方法： （七）与同种疾病的其他诊疗技术的风险、疗效、费用及疗程比较： 五、该项目的应急预案和风险评估 （一）该项技术的风险评估及应急预案： （二）该项技术的质量控制措施： 六、申请单位意见 科主任签章： 医疗机构法人签章： 单位公章： 日期： 七、主管部门意见