产科护理中护患沟通的技巧探讨.pdfVIP

特剐健康 2014年3月第3期 论如何完善病历质控体系加强病历质量管理 何 涛 (贵州省骨科医院 贵州 贵阳 550007) 【摘要】 目的：探讨分析病历质控体系的重要性 以及如何加强病历质量管理的措施 方法：对我院 2013年 8月一2013年 l1月期间住院部的患者病历共 34225份 当 中采取随机抽查检验 的方式抽取566份进行病历完善程度相关检查 。对结果进行 回顾性的分析总结。结果：在检验 的566份病历当中，其中有 24侧病历存在不同的问 题，其中包括有病历存在涂改5侧，诊断书写不完善 11例，相关查房记录不完整6例 以及相关检查结果缺损2例 。讨论 ：加强病历质量监控 ，减少病历的书写错误是完善 病历质控体系和加强病历质量管理 的必要步骤，也是减少医疗纠纷发生的关键措施 。 t关键词】 完善病历质控体 系；病历质量管理 【中圈分类号JR197．32 【文献标识码】A 【文章编号]1005—0019(2014}03—0322一Ol 病历的书写完整的记录是指一个患者从就诊到出院的一份完整的书写记录报 查 ．但 由于病历终末质控对病历中发现的问题缺乏考证依据 ，因此达不到及时监督 告[1]，它不仅完整 、客观 的记录 了患者 的疾病 的发展变化 以及相关 的诊疗手段 ，而 的 目的，因此需要全方位的质控体系[2]。包括有 网上环节质控 、网下环节质控 、终 且真实 的记录了医护人员的医疗诊治水平 。一份真实而完整 的病历资料不仅能够 末质控等。运用新型的医疗病历质控管理系统软件，将患者所有的就诊信息均输入 良好 的反应出现整个医院的医疗质量、管理水平 ，各璎核心制度 (如三级医师查房 电脑 ，临床医生对患者所有疾病的相关诊断资料进行调取 ，并及时对 自己所作的医 制、交接班制度、首诊负责制、会诊制度 、疑难病历讨论制度 、查对制度、危重病人抢 疗诊断 以及治疗做出及时记录、检查和修改，上级医师对运行 中的病案进行随时的 救制度)的执行和落实情况，同时也是发生医疗纠纷，实行伤残鉴定而进行保险赔付 监督 ，并对发现问题做 出及时的纠正及时堵塞漏洞 ，提高病案记录的真实性和准确 的重要法理依据 ，而病历的书写是评价病历质量 的首要步骤 ，它作为一种客观真实 性保证保证医疗安全。住院总医师定期下科室检查病历文书书写情况及真实性 、及 的医疗行为必须拥有应有的法律效应，所以说病历质量控制和管理体系在整个医疗 时打印情况J：级医师审签情况并通过系统每月随机抽查本科室的数份病历，对病 体系当中都是十分重要的，是医疗管理当中不可缺失的重要一环也可 以完全说得上 例的治疗进行审核后由质控科进行复查和审核之费记后 ，交与医务科科主任进行审 是整个医疗体系的核心所在 。现对我院抽查 的566份病例资料进行回顾性的分析 ， 核，审核标准按照现行的病历质控标准相关准则实施并将结果在 网上反馈 。在整个 对结果进行如下简要报告 ： 质量监控体系当中增补部分主任医师等 ，以保证病历的专业性和权威性 ， 1 一般资料和方法 3．2 加强病例的书写质量 ：加强病历质量管理不仅仅只是需要坚持不懈 的抓 1．1 一般资料 ：选取我 院2013年8月一2013年 l1月期间住院部 的患者病历 紧病历的质控工作[3]，还要从根本上解决病例记录 出现错误的问题使临床各科室 共 34226份当中采取随机抽查检验 的方式抽取 566份进行病历完善程度相关检查， 的员工重视病历检查 的质量而非病历检查 的数量和形式 。对医院的所有工作人员 其 中包括有内科病例302例，外科病例 228例．其 中骨科病例36例 ，具体病例 比例 特别是新进的员工，要加强培训病历的书写规范、病历书写常见问题分析 ，t岗人员 分布 见下表 1； 病例规范化的书写，可作为新上岗人员培训 的常规 内容之一 。反复强调病 历书写规 裹 1 科童癀仞分布 范的重要性，必要时可 以结合相关的事例来教育医务工作人员，使医务人员始终保