成都市大病医疗互助补充保险委托保险公司经办模式选择及实施过程研究.docVIP

成都市大病医疗互助补充保险委托保险公司经办模式选择及实施过程研究 成都市大病医疗互助补充保险委托保险公司经办模式选择及实施过程研究 成都市大病医疗互助补充保险委托保险公司经办模式选择及实施过程研究:2013-2-17 12:53:28成都市大病医疗互助补充保险委托保险公司经办模式选择及实施过程研究提示：本文原版含图表pdf版全文下载地址附后（正式会员会看到下载地址）。这里只复制粘贴部分内容或目录（下面显示的字数不代表全文字数）,有任何不清楚的烦请咨询本站客服。1 ?绪论1.1研究背景和意义医改一直以来都是我国社会保障事业中的一项重要工作，事关广大人民群众的福祉。2009年，国务院颁布了《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（以下简称《意见》），明确了 “全民医保”根本目标。随着医疗保障制度的全覆盖、筹资水平和保障水平的提高，广大参保群众对医疗保险经办服务水平提出更高的要求。特别是随着医保基金规模的不断扩大，基金管理更是面临着越来越大的风险，对定点医疗机构的监管任务更是越来越繁重。因此，在全面深化医药卫生体制改革的形势下，因地制宜地改进医疗保险经办模式，提高经办管理和服务水平是我国医疗保障事业面临的重要任务。随着保险业不断的发展，商业保险机构在追求自身发展的同时，利用自身独特的专业技术，切实履行着“保民生”的职责。近些年，保险业根据《关于完善保险业参与新型农村合作医疗试点工作的若干指导意见》、《关于保险业参与基本医疗保险管理工作有关问题的通知》，主要由政府以购买服务的方式参与了新农合、城镇居民基本医疗保险等医疗保障的经办管理，充分发挥了行业优势，受到了政府和广大群众的一致^1评。而且，为规范保险公司的行为，保监会下达了《关于健康保障委托管理业务的通知》，以促进该业务持续健康地发展。在这次医改中，《意见》指出：“探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障服务”。对于商业保险机构来讲，首次迎来了可以经办“各类医疗保障服务”的政策“放闸”，拓宽了保险公司的业务领域，给那些“具有资质”的保险公司带来了广阔的发展空间。从国际经验上看，由政府向保险公司购买医疗保障服务已经成为一种趋1势，其中最大的好处就是提高制度运行的效率以及服务质量。正如新医改方案中所说，保险公司参与社会医疗保障管理既体现了公平又体现了效率。这样，一方面，可以转变政府职能，强化政府在宏观领域方面的职责；另一方面，还可以促进竞争机制的形成，提高服务效率，满足人们多样化的医疗服务要求，构建覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。在2009年以前，成都市基本医疗保险体系由城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗保险和城镇居民基本医疗保险三部分组成，2008年11月，为完善城乡居民基本医疗保障体系，推动城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗一体化，成都市政府将城镇居民基本医疗保险和“新农合”合并为“城乡居民基本医疗保险”。自此，成都市基本医疗保险体系由三个组成部分转变为两部分，即城镇职工基本医疗保险和诚乡居民基本医疗保险，之前的城乡待遇分割的制度碎片化得到整合和梳理。除了基本医疗保险体系外，成都市还在2009年建立了大病医疗互助补充保险制度，以解决个人医疗费用负担过重问题。成都市大病医疗互助补充保险于2010年4月实施，要求以统账结合方式参加城镇职工基本医疗保险的人员必须参保，而以住院统筹方式参加城镇职工基本医疗保险及参加城乡居民基本医疗保险的人员可以自愿参保。随着此项制度的进行，虽然取得了一定的成效，但也暴露出不少问题。比如，由于城镇职工是强制参保，基本实现了全覆盖，而城乡居民是自愿参保，大部分城乡居民的参保积极性没有调动起来，参保率不高；大病医疗互助补充保险实施后，道德风险问题严重存在，住院率明显上升，其中包括合理的部分，也包含“恶意”的部分，本应该门诊医疗就能解决的问题大多数参保患者都选择了住院治疗；大病医疗互助补充保险基金面临收不抵支的风险，资金安全性受到威胁；经办人员人手不足，经办服务质量得不到提高等一系列问题。面对这些难题，立足于中国医药卫生体制改革和商业保险市场的发展方向，不断适应政府职能转变的发展趋势，有必要引入市场机制改变现有政府经办的模式，因此，探索委托保险公司经办大病医疗互助补充保险的模式以及如何实施显得尤为重要，并具有相当的紧迫性。1.2研究的目的和内容从世界范围来看，为了提高医疗保障制度的运行效率，各国都在医疗服务和医疗保障领域注重和提倡发挥市场竞争机制的作用，鼓励和促进医疗保险经办机构、非营利机构和商业保险公司等机构之间的竞争，加强对医疗服务提供方的监督，进而达到控制医疗费用、提高服务质量的目的。对于政府来讲，市场竞争机制的引入，有利于其降低服务成本，节约人力，将精力放在政策制定和监督管理上来。从参与新农合开始至今，保险公司逐步尝试以委托管理和保