食管静脉曲张套扎后再出血诱因调查及对策_医学论文.docVIP

食管静脉曲张套扎后再出血诱因调查及对策_医学论文 食管静脉曲张套扎后再出血诱因调查及对策_医学论文 【摘要】 目的 针对肝硬化食管静脉曲张患者，探讨内镜下套扎治疗术后早期再出血的诱因及护理对策。方法 采用问卷调查法对肝硬化失代偿期食管静脉中、重度曲张实施静脉套扎术后10天内再出血的100例患者进行了出血诱因的跟踪调查与分析。结果 术后一周左右是早期再出血发生的高危时期约占45.0%。饮食不当是最主要的诱因约占42.0%，各种增加腹压的动作也可造成再出血约占30.0%，胃食管反流亦是其中因素之一约占8.0%。再出血与患者肝脏自身功能、营养状况等密切相关约占4.0%。诱因不明者约占16.0%。结论 术后康复护理是保证内镜下套扎术治疗食管静脉曲张成功的一个重要保障。 【关键词】 食管静脉曲张 内镜下套扎 出血 护理 在我国食管胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化门脉高压症（PHG）患者常见的死亡原因，其病死率达30%-40%以上[1]。如何有效地控制大出血和预防再出血降低病死率是我们多年来不断探索的课题。近10年来，用于治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的方法很多，各有长短，经过临床观察及研究，得出内镜下食道 静脉曲张结扎术（简称EVL）是不能手术或不愿手术患者的最佳选择。EVL是Stiegmann根据内痔的治疗原理首创的一项镜下治疗新技术，可达到控制急性出血和预防再出血的目的，紧急止血率达96%-100%［2］，通过胃镜用高弹性橡胶圈对食管下段的曲张静脉进行套扎，使套扎处组织缺血、坏死、脱落，静脉内血栓形成，血管闭塞，从而达到止血和预防出血的目的。其具有简单、易行、操作方便、疗效切实可靠、止血率高、静脉曲张消失快及并发症较少等优点，具有广泛应用价值，但EVL术后常因发生再出血，导致病人出现生命危险，为预防EVL术后再出血以达预期治疗效果，需找出术后再出血诱因进行分析，总结防范对策，旨在提高EVL的成功率及效果。 EVL目前已成为预防、治疗食管静脉曲张出血的一线治疗方法，但术后早期再出血率较高。1994年，国外Sakai P等对EVL术后早期大出血已有报道，再出血率为18.5%［3］，对大出血的患者复查胃镜实出血均来自曲张静脉上的溃疡。国内李鹏等研究报道EVL术后4-9d早期再出血发生率为67.7%，28例出血中有17例术后复查胃镜，13例考虑食管曲张静脉溃疡出血，占复查胃镜数的76.5%［4］，说明结扎后溃疡是EVL术后早期再出血的主要原因。EVL治疗后局部粘膜缺血坏死，血栓形成，1-3d后出现1-2mm的浅溃疡，最后形成瘢痛愈合，使结扎后的血管腔闭合。由于EVL的结扎技术可引起食管粘膜下肌层的损坏及炎症，如果术后体位不当，胃液及胆法反流可破坏食管粘膜屏障，再加上食管运动功能障碍致溃疡面愈合延迟，导致出血。术后应合理使用胃粘膜保护剂及抑制胃酸药物，以减少再出血。王秀娣等在报道中指出EVL术后由于对食管粘膜的刺激，部分病人出现咳嗽、恶心、呕吐。病人如对术后康复相关知识领会不清，溃疡没有完全愈合时过早进食，特别是含粗纤维饮食可增另食管蠕动，引起纤维食物对血管粘膜的摩擦导致损伤出血［5］。肝硬化食管静脉曲张的病人，一般需要反复结扎几次才能明显缓解。因此，均衡的营养饮食尤为重要，专家认为低蛋白血病是再出血的重要原因之一[6]，指导病人进食优质的蛋白质，提高白蛋白水平，避免饮食因素造成再出血是护士康复指导的重点和难点。需反复向病人强调食物对食管粘膜可引起理化性损伤，任何不合理的进食均可能是发生再出血的因素。杨建毓等报道，EVL术后再出血率13.6%［7］。术后上消化道大出血患者，胃镜检查见胃底静脉曲张并附有血痂，表明食管曲张静脉被结扎后，原经曲张静脉流入厅静脉的血液淤积于胃底静脉使之压力骤然升高，最后导致静脉破裂出血。EVL阻断了门静脉食管侧支循环，是否会对门静脉压力产生影响，江学良等研究发现，EVL后多数病人静脉曲张消失后门静脉压增加，少数出现门静脉压下降，其前者再出血率较后者明显增加［8］。伴有奇静脉开放或扩张的病人存在其它的侧支循环，EVL后血流重新分布，流入新的侧支循环，使门静脉压力与血流量保持不变。无厅静脉开放者，其它的侧支循环少，食管静脉为门静脉高压分流的主要血管，食管静脉被结扎后，血液无法通过其他侧支循环重新分布，从而使门静脉血流量增加。因此，对无奇静脉开放分流的病人可使用降低门脉高压的药物，如钙通道阻滞剂、心得安等，以减少再出血。EVL具有外科断流术类似的作用，术后可引起门静脉高压，任何剧烈的活动及增加腹压的运动都可能迅速升高门静脉压力，冲破结扎套圈或结扎创面的血栓而发生再出血。另外，过度劳累与情绪激动使血压升高均引起门静脉压力过高导致再出血等均是不可忽视的因素，应予以注意。目前EVL术后再出血的诱因还有许多不明之处，有待我们进一步研