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骨盆骨折伴血流动力学不稳定患者的外固定治疗_医学论文 骨盆骨折伴血流动力学不稳定患者的外固定治疗_医学论文 【关键词】 骨盆骨折 骨盆骨折是一种常见骨折，其发病率较高。骨盆骨折占全部骨骼损伤的近3％［1］。成年人骨盆骨折致伤原因主要包括：机动车碰撞占57％，行人被车辆撞伤占18％，摩托车碰撞占9％，高处坠落伤占9％，挤压伤占5%［2］。青少年患者骨盆骨折发生率较低，大约在0.5％～7％，其最多见的原因是机动车辆事故、行人被车辆撞伤以及高处坠落伤［3］。随着社会发展，交通事故和工伤等意外伤害的增加，高能量损伤致骨盆骨折发生率显著增高，其中不稳定骨盆骨折约占7%～20％，严重威胁患者生命。骨盆骨折患者死亡率在5%～30％之间。Mucha报道血流动力学稳定患者死亡率为3.4％，而血流动力学不稳患者死亡率为42％。Yasumura等报道，伴有血流动力学不稳的骨盆骨折患者死亡率在8.8％～35.5％之间，其主要原因是出血和并发症［4］；Heetveld报道伴有血流动力学不稳的闭合骨盆骨折患者死亡率近27％，而开放骨折患者死亡率近55％［2］。国内报道近年来其死亡率呈上升趋势：王亦璁等于2001年报道其死亡率高达5％～20％［5］，尤其是不稳定骨盆骨折合并休克患者死亡率更高；赵定麟等于2004年报告骨盆骨折死亡率高达10％～30％［6］。骨盆骨折的治疗尤其是伴有血流动力学不稳定的骨盆骨折患者急诊救治一直是骨科医师关注的重点与难点。 1 骨盆骨折难治性出血与骨盆解剖特点的关系 高能量损伤造成骨盆骨折中部分患者伴有血流动力学不稳，甚至处于休克状态，死亡率较高。Garbuglia等报道在骨盆骨折出血性休克死亡病例中，57％死于不可控制的出血。例如，造成耻骨联合分离的高能量暴力创伤，休克的发生率可高达30％～58％，常合并血管、神经及内脏伤，易引发大出血和严重休克，是伤后早期致死原因，其病死率为5％～20％［7］。 1.1 Burgess认为骨盆骨折出血源于腹膜后动脉，其他学者认为出血同样来源于松质骨和静脉系统。Riemer等报道骨盆骨折出血并非只来源于动脉，因为单独血管造影和栓塞并不降低死亡率。目前多数学者认为骨盆骨折出血主要来源于：(1)骨折断面出血。骨盆诸骨为不规则骨，断面海绵状骨较多，骨折后骨折断面出血较多。Slatis和Haihiaea解剖147例骨盆骨折尸体发现84％～88％大出血原因在骨折部位。(2)骨折致中小动、静脉及血管丛出血。骨盆内血管丰富，O.Neill等报道，骨盆骨折前方常合并阴部动脉损伤，后方多合并臀上动脉损伤，这些动脉位置深，挫断后断端回缩，不易止血。Ertel［8］以及Huittinen等认为骨盆骨折大出血85％以上源于静脉。Kataoka报道在钝性伤致骨盆不稳定骨折的病人中髂静脉损伤是导致失血性休克的首要原因，静脉造影有助于鉴别此损伤［9］。王基、顾立强研究认为部分患者盆壁静脉丛撕裂或盆腔内小血管的严重损伤是导致骨折大出血的主要原因［9,10］。由于解剖上盆腔侧支循环比较丰富，盆壁静脉丛无静脉瓣，在骨折不稳定时一旦撕裂血流动力学发生改变，处于不稳定状态，出血难以自行停止。(3)局部肌肉损伤出血。骨盆周围肌肉丰富，损伤后出血也较多。 1.2 骨盆骨折致骨盆及后腹膜容积的增加，不利于止血。骨盆及后腹膜容积储备大，骨盆骨折使骨盆及后腹膜容积进一步增加。Baylis认为：后腹膜在储存4 000 ml液体后，其后腹膜的组织压与骨盆的血管压才达到平衡。有研究认为，耻骨联合分离3 cm骨盆容量增加1倍，增加出血空间。借助CT扫描，通过三维分析的方法［11］来测量骨盆容积，使诊断和治疗更准确合理。 1.3 Riemer等认为骨盆骨折的不稳定能够造成骨折患者早期大量失血。不稳定骨盆骨折可能因反常活动而破坏凝血块或刺伤血管，或者增加骨盆容积而致止血困难甚至不能止血，从而加重失血。短期内失血达到体内有效循环血容量的20％，既有失血性休克的可能，Rockwood［13］等认为当出血量超过4～6 U时，即有固定骨盆环指征。 2 伴有血流动力学不稳定的骨盆骨折患者的急诊救治 对伴有血流动力学不稳定的骨盆骨折患者抢救时最重要的是控制出血、固定骨折、改善血液动力学状态。在急诊救治中可以应用骨盆悬带、军用抗休克裤甚至床单等，这些已经有记载并且能够显著减少骨盆分离和骨盆容积［13～16］，能临时固定骨盆环、控制出血。但是，这些方法有时伴发严重的并发症，不能作为确定性治疗以及长期治疗。例如，军用抗休克裤(MAST)是急诊救治骨盆骨折伴有血流动力学不稳定患者的重要工具，它的并发症主要包括筋膜室综合征和外周灌注损伤导致的截肢，尤其是在长期使用以后。在2个对MAST使用效果的临床随机试验中，Gnsslen对1 075例病人的回顾调查发现并无证据