三承气汤方组方思想探讨.pdfVIP

中华中医药学会中药基础翌论分会首届{临床中药学学术研讨会论文集 143 三承气汤方组方思想探讨 贾德贤1王谦2 (1．北京中医药大学基础医学院lJ告床中药学教研室，北京10029； 2．北京中医药大学基础医学院病理教研室，北京 10029) 三承气汤(大承气汤、小承气汤、凋胃承气汤)是张仲景《伤寒论》中治疗阳明腑实证不同 情况的名方，是张仲景“下法”的代表方剂，虽有“古方新病不相能”之说，但事实上，其精当 的组方，卓越的疗效，所治病种涉及范围的广泛，不管在古代、近代及现代都非常令人称赞。张 仲景的临证组方思想，更被世人奉为临证组方用药的圭臬。今人自己组方用药，或根据辨证论述、 辨病论治，或参照现代药理药化研究成果，动辄十儿味或数十味，虽也有效，但往往经不起时间 的考验，难以形成象仲景方一样的不朽之作。仲景组方时的用意何在，我们不得而知，但也许我 们可以从其方证对应中，找到某些规律，发现其组方用药的科学内涵。本文试图通过对三承气汤 方组方的研究，从宏观的角度探讨药物的作用规律和作用机理，探索和学习仲景在没有现代药理、 药化、提取、分离等技术的情况下，运用传统思维的组方用药。以期能从不同角度认识中医思想。 三承气汤均用大黄荡涤胃肠积热。然大承气汤中大黄、芒硝两泻下药并用，枳实、厚朴两行 气药共存，只是大黄后下，厚朴用量倍于大黄，泻下与行气并重，其攻下作用峻猛，为三方之首， 主治痞、满、燥、实俱备的阳明腑实证、热结旁流、里热实证之热厥、痉病、或发狂及现代传染 和感染性疾病的重症、消化系统疾病、泌尿系统疾病、精神疾病、中风、癫痫等有以上类似症状 者；小承气汤不用芒硝，枳实、厚朴用量较轻，其攻下作用亦轻，主治痞、满、实之阳明腑实证 及急慢性肝炎、胃肠实热便秘、细菌性痢疾、胆囊炎等有腹满、便秘症状者；调胃承气汤不用枳 实、厚朴，而大黄、芒硝并用，配以甘草同煎，其攻下作用力缓，主治燥、实同见而无痞、满之 阳明腑实证及糖尿病、皮肤病、口疮、牙龈炎等属胃肠实热见大便干或不干者。 此三方功效的不同，除了有煎煮法、剂量的变化外，还有药昧的变化皆在大黄、芒硝、枳实、 厚朴之间。大承气汤寥寥几味药物就可治疗数十种危重病证，但只要变化一、二昧药，即功效竞 异，说明：之一，此三方中每昧药的作用独一无二，不可或缺；之二，药与药之问关系密切，彼 此互益，它药无可替代；之三，组方结构精当，药少力专。这种组方方法可谓以最少的药物取得 最大的功效，非常经济实惠，正是数学原理运J1j于中医的现代处方优化的体现。下面就三承气汤 组方中药物配伍之问的关系作一探讨，以探求仲景原始而朴素的组方思想，也许能为中医学习者 提供些许提示。 大承气汤与小承气汤比较，差异在于是否有芒硝的参与：大承气汤因有了大黄、芒硝同用， 其泻下力峻，正如《温病条辨》所言：“承气者，承胃气也…日大承气者，合四药而观之，可谓 无坚不破，无微不入，故日大也”…。大黄，《神农本草经》云能：“荡涤肠胃，推陈出新，通利 水谷”性1，《药品化义》：“大黄气味重浊，直降下行，走而不守，有斩关夺门之力，故号为将军” 。”，说明大黄的功效重在“降下”；芒硝，《神农本草经》云能：“除寒热邪气，逐六腑积聚、结固、 留癖，能化七十二种石”H。，《珍珠囊》：“其用有三：去实热，一也；涤肠中宿垢，二也；破坚积 热块，三也”【31，《药品化义》：“味咸软坚，故能通燥结”。”，说明芒硝的功效重在“化、破、软”。 因此大黄、芒硝配伍，大黄重在“行舟”，芒硝重在“消冰”，显而易见，若无芒硝“消冰”，大 黄则“行舟”受阻，若无大黄推进，即使“冰”消，“舟”亦行进缓慢，两者配伍构成相辅相成 的紧密关系，把两者的功效最大化。 144 理论研究 但大承气汤作为泻下首方，除大黄、芒硝外，方中还刚了枳实、厚朴，说明要想达到立竿见 影，雷霆迅猛之势，只用大黄、芒硝还不够完美，须借助枳、朴行气之力，如虎添翼，恰似大黄、 芒硝之“先头部队”。凋胃承气汤只有人黄、芒硝而无杪；实、厚朴／巾70,_I!现的缓下之效，可以佐证 枳实、厚朴在大承气汤中的重要性。现代研究也表明：枳实、厚朴可以增强大黄的泻下作用1。 但枳实、厚朴同为行气药，仲景择其二而非其一，想必不是两者功效的叠加，而应是功效的补充。 那么，枳实和厚朴在行气作用上有何不同?笔者从理