TIPS治疗门静脉高压症--在探索中前行.pdfVIP

中华医学会第11次全国消化系疾病学术会议资料汇编 分会专题报告 分析研究发现：对于恶性梗黄患者，胆汁引流术本身可以导致败血症、肿瘤的种植转移、胆汁性腹膜 炎、胆道出血甚至死亡等诸多并发症。如果忽略胆汁引流术本身所致的并发症，减黄的好处是显两易见 的。部分临床研究甚至显示，引流术相关并发症风险超过引流所带来的益处。既达到良好的胆道减压， 又能使其所引起的并发症小于胆道梗阻本身的危害，术前减黄才有价值。可见，胆汁引流术本身风险和 益处的失衡才是减黄问题争论的真正焦点。 很多因素都可能影响引流术相关并发症的发生。首先，减黄术式可细分为多种类型，例如，内、外 引流术都包括开腹和非开腹方式，就内引流术而言，非开腹方式又可分为经内镜胆管支架置入术和经皮 肝内胆管支架置人术，以及根据支架置入部位(高位还是低位)和支架类型(塑料支架还是金属支架) 等进一步划分。不同的引流术式本身在操作难度、引流效果以及引流相关并发症等方面存在差异。医生 往往根据个人经验来选择不同的引流方法，再加上患者间存在个体差异，某些患者甚至患有多种严重疾 病，对引流术的耐受能力不一，因此引流效果以及引流相关并发症的发生情况也就不一样。其次，不同 医生对各种引流术的操作熟练程度也存在差异，医生的技术水平直接关系到引流术的质量以及相关并发 症的发生情况。此外，患者纳入标准以及引流时机的选择，也可能影响引流相关并发症的发生。目前， 国际上对于梗黄患者术前减黄时机问题尚未形成共识。有学者指出，为了减少引流本身所致并发症，对 于肝门部梗阻的恶性黄疸患者，如果是近期(2—3周内)出现的黄疸，总胆红素200／生mol／l，未接受 过经内镜或者经皮经肝胆管造影，无败血症表现，并且预期术后肝剩余体积40％，则没有必要术前行 胆汁引流；而对于预期术后肝剩余体积40％，伴有胆管炎、门静脉血栓，胆道梗阻时间长，出现营养 不良或者低蛋白血症的患者，则需要在术前解除胆道梗阻。但也有部分学者认为，对于恶性梗黄患者， 高胆红素血症和胆管扩张都不应作为实施胆汁引流术的指征；只有在出现瘙痒、胆管炎以及需要降低胆 红素以使用某些化疗药物等情形时，才应该进行胆汁引流。 总之，目前临床上对梗阻性黄疸患者术前减黄的必要性及减黄的时机等问题仍有较大争议，而动物 实验则从多方面证实胆汁引流术对治疗梗阻性黄疸及其相关并发症是有利的，并且胆汁内引流术优于外 引流术。基于动物实验研究结果，我们认为对梗阻性黄疸患者实施术前减黄是有必要的，而且胆汁内引 流术应作为首选；在胆汁内引流术实施困难的情况下(例如，肝门部或接近肝门部的高位梗阻)，可考 虑行外引流术减黄，同时予口服胆汁酸替代治疗，并在条件成熟时，尽早将外引流术改为内引流术。我 们相信，通过在临床上开展大规模、多中心、前瞻性的随机对照研究，进一步评价梗阻性黄疸患者术前 减黄的利弊，并针对患者纳入、引流方式和引流时机的选择等问题制定统一的标准，一定可以很好的控 制引流术相关并发症的发生，从而凸显胆汁引流术的价值，让更多患者受益。 46．TIPS治疗门静脉高压症——在探索中前行 南京大学医学院附属鼓楼医院消化科(210008)诸葛宇征 经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)是一种专门治疗门静脉高压症的介入技术。该技术首先于1969 比较成熟的治疗手段。如今，TIPS已成为治疗门静脉高压症合并食管胃底静脉曲张破裂出血和顽固性 腹水的重要治疗方法。美国肝病研究学会和美国胃肠病学院2007年的《食管胃静脉曲张及其出血预防 与治疗指南》推荐：TIPS应用指征为食管静脉出血无法控制或药物与内镜联合治疗后再出血的患者 联合内镜治疗后仍有复发出血的ChildA级和B级患者，应考虑TIPS(I—A)。但该指南参考的研究都 含有一定比例的ChildC级患者，而ChildC级患者并不适合做肝外分流，TIPS本质上与肝外分流一 样，因此将ChildC级患者纳入疗效研究可能导致偏倚。另外，这些研究中的TIPS大多采用裸支架， 一90— 中华医学会第11次全国消化系疾病学术会议资料汇编 分会专题报告 同时并未提及抗病毒及保肝治疗情况。由此看来，TIPS的治疗和研究仍然有一些需要提高的地方。当 然，我们也很欣喜地看到，在TIPS的研究中出现了一些新的理念，TIPS的发展已经站上了新的起点。 基于HVPG的治疗模式——TIPS治疗新理念 肝静脉压力梯度(HVPG)是临床上精确反映门静脉压力