医疗保险市级统筹措施及建议I.docVIP

医疗保险市级统筹措施及建议 　　一、市级统筹的必要性和可行性 一 现行模式弊端逐步显现1，大数法则难以体现。无论是商业保险还是社会医疗保险，其理论基础是大数法则，统筹层次越高、参保人数越多，基金收入就越多，基金抗风险能力也就越强。但是，因财政分灶吃饭，该市职工医保实行以县为统筹单位，居民医保虽然全市统一政策，但又实行分级管理。本质上仍属县级统筹模式就职工医保而言，市直参保人数最多，有22万人，县级一般为1，5万到3万人：居民医保，市本级有10万人，13个县市区中，参保人数最多的7万人，最少的只有1万多人，差别更大。由于参保人数多寡不一，基金分散在十几个“小池子”中，全市基金总量看似庞大，但不能相互调剂，大数法则难以有效体现。 　　2，基金运行面临很大风险由于参保人数少，基金征集、结余有限，伴随而来的是基金支付能力不足，一有风吹草动就面临支付风险就我市看，市本级医疗保险制度已经基本完善，基本医疗、大额补充、公务员、企业补充、意外伤害、门诊规定病种、家庭病床、异地安置、转诊转院等早已全面实施，而且待遇水平连年提高，群众满意度最高。而县级普遍只开展基本医疗保险，补充医疗保险根本无力开展，已经执行多年的政策也不敢轻易有所调整市政府对开展居民医保门诊统筹有明确要求，但部分县以基金存在支付风险拖而不办，群众意见特别大。 　　3，导致区域不公。由于各统筹地区经济条件、基金多寡差别大，导致区域之间缴费标准、待遇水平不一致，特别是市与区同城不同缴费标准、不同待遇水平，导致社会不公，群众强烈要求从卧龙、宛城两区退保转而到市直参保的现象屡见不鲜，引发大量社会矛盾。 　　4，产生大量异地就医。由于统筹层次低，参保人员从县到市区就医虽属同市，仍无奈被按异地转诊转院对待。导致手续繁复、报销周期长、工作效率低、个人自筹现金压力大等连锁反应。对此，人大、政协连续多年提案要求实现“一卡通”。 　　5，降低了管理和谈判能力。由于参保人数少，基金支出占医疗机构收入比例小，医疗机构可能不把你放在眼里。这是部分县级经办机构不敢管、不愿管、管不好的深层原因。由于基金盘子小，“购买力”弱，直接削弱了经办机构对医疗机构的谈判能力和话语权，因而未能促使医疗机构自我降低医疗费用这也是“看病难、看病贵”问题多年不能很好解决的原因之一。 二 市级统筹条件逐渐成熟1，医疗保险制度改革取得重大成就。为市级统筹奠定了基础。南阳城镇职工基本医疗保险制度改革始于2000年，城镇居民基本医疗保险试点从2007年起步。十年医改，该市坚持以提高参保人员的医疗保险待遇水平为目的，以建立完善各项制度为主线，以扩面征缴、强化细化医疗监管、规范医保经办业务为重点，以加强能力建设和队伍建设为保障，努力提高医疗保险管理水平和服务水平，取得了以下明显成就：一是初步建立起了以城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险为主体的基本医疗保障制度，实现了城镇基本医疗保障制度的全覆盖二是初步建立起了基本医疗保障的政策体系。三是基本医疗保障的保障水平逐步提高四是初步建立起了一套行之有效的管理体制和运行机制五是建立起了一支医疗保险经办队伍，管理服务能力显著提高。 　　2，社会经济环境也逐渐有利于改革十年间该市经济社会得到长足的发展，国有企业改革基本完成。卫生服务体系有了较大变化，人们的思想观念都有了显著提高，对改革的承受能力明显增强在此过程中，县级统筹的弊端越来越明显，统筹层次过低已成为目前医疗保险制度建设和管理中所面临诸多问题的重要影响因素之一，群众对医疗改革和提高统筹层次的呼声也越来越高，改革的氛围和条件逐渐成熟。鉴于上述情况，提高统筹层次、实施市级统筹势在必行。 　　二、市级统筹需要解决的几个问题 一 统一政策问题 　　市级统筹需要在全市范围统一参保对象、统一筹资标准、统一医疗待遇。由于目前以县为统筹单位。有的县级政府自行出台一些土政策，随意提高参保门槛，有的执行政策SHEBAOLUNTANI社保之窗·社保论坛时打折扣，减少医保统筹基金支付项目，甚至棚架上级政策。造成全市政策很不统一。实行市级统筹后要对全市政策进行整合、统一，防止造成新的社会不公。 二 财政体制问题 　　目前的财政体制是市、县财政分灶吃饭，邓州市、唐河县计划单列。今后的趋势，财政体制基本是省直管县实行市级统筹要考虑市县两级财政如何分担风险，省财政如何补助。 三 统一缴费和待遇问题 　　由于现在各县医保政策在缴费标准、待遇水平是有高有低、有多有少市级统筹后很可能会出现县级用人单位和个人缴费略有增加以及参保人员待遇明显提高的情况。对此，在制定政策和推进实施过程中要重视“度”的问题，缴费比例和待遇水平的统一要考虑县级的承担能力和基金支付能力，可分步统一到位。 　　（四 责任划分问题 　　市级统筹后县市区可能放松医保基金征缴、支付和对医院的服务管理，从而加大市