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外伤性胰腺损伤的诊治进展_临床医学论文 外伤性胰腺损伤的诊治进展_临床医学论文 【摘要】 外伤性胰腺损伤的诊断主要依据淀粉酶的测定，B超、CT、内镜逆行胰胆管造影(ERCP)、磁共振胆胰成像(MRCP)和腹腔镜等检查，各有其特点及应用价值。根据胰腺损伤的具体情况，选择合理术式，充分有效的引流对治疗效果至关重要。而主胰管断裂的识别和定位也是治疗成功的关键。本文对外伤性胰腺损伤的诊治进展作一综述。 【关键词】 胰腺损伤;诊断;治疗 　　Abstract: The diagnosis of traumatic pancreatic injuries mainly bases on the determination of amylase，examinations including Bostoperative drainage.The identification and position of fracture in the main pancreatic duct is also the key to successful treatment.In this paper,diagnosis and treatment of traumatic pancreatic injuries are reviewed. 　　Key words:pancreatic trauma;diagnosis;treatment 　　胰腺损伤较少见，其发生率约占腹部外伤的3%，胰腺位置深而隐蔽，加之后腹膜屏蔽作用，症状出现延缓而模糊，且常合并其他部位的损伤，诊治较困难，并发症多，应予以高度重视[1]。由于胰腺的解剖特别，诊断上尚存困难，治疗观点不完全统一，现将外伤性胰腺损伤的诊治现状和近年来的进展综述如下。 　　胰腺损伤的分级对治疗有重要意义。目前多以美国创伤外科学会(AAST)[2]提出的脏器损伤分级标准应用最为普遍(见表1)，根据分级和结合术中具体情况选用合适的手术方法。表1 胰腺损伤的分级 　　级别损伤的描述Ⅰ小血肿，浅表裂伤，无大胰管损伤Ⅱ较大血肿，较深裂伤，无大胰管损伤Ⅲ裂伤远侧胰腺横伤或裂伤伴胰管损伤Ⅳ裂伤近侧胰腺横断伤或累及壶腹部，有大胰管损伤Ⅴ裂伤胰头严重毁损伤，有大胰管损伤 　　注：胰腺若为多发伤，提高一个损伤级别 　　1 诊断 　　胰腺位于腹膜后，位置较深，损伤后出血、胰液经常局限于腹膜后或网膜囊内，腹膜刺激表现不典型，加之被其他脏器损伤的表现所覆盖，因而术前确诊率低，张志强等[3]报道术前确诊率为14.3%。随着经验的积累和检查手段的完善，近年来确诊率上升到30%以上[4]，但其死亡率仍高达20%[5]。目前认为对胰腺损伤较有价值的诊断方法有以下几种。 　　1.1 病史及体检 充分了解受伤机制，仔细判断受伤部位，对于腹部撞击伤要高度警惕胰腺损伤的可能。随着病程的发展，腹部体征的加重，进行性腹胀及腰背部疼痛是胰腺损伤较有意义的症状，应予以足够重视。 　　1.2 淀粉酶测定 包括血尿、腹腔穿刺液淀粉酶测定，是常用的诊断方法。血清淀粉酶对胰腺损伤的确诊作用目前观点不一。史佩东等[6]认为血淀粉酶在胰腺损伤中的价值有限，严重胰腺损伤的早期可出现胰腺分泌抑制，其报道血淀粉酶升高者为60%。丘云峰等[7]报道检查血、尿淀粉酶21例，只有5例升高，而腹腔穿刺液淀粉酶检查13例，有10例升高。一般认为腹部外伤后若血清淀粉酶明显升高，或在连续监测中呈进行性升高趋势，可作为胰腺损伤的重要依据，若有明显的胰腺损伤的症状及体征，又有血清淀粉酶升高，则可确定胰腺损伤的诊断。若腹部症状不明显，仅有血淀粉酶升高，则不能肯定胰腺损伤的诊断，需结合影像学检查进行综合判断。但对上腹部外伤的患者应常规行淀粉酶检查，淀粉酶的升高有助于提醒医师胰腺损伤的可能。腹腔穿刺液淀粉酶测定并不可靠，它往往受胰腺周围炎症反应的干扰而影响结果。若腹腔穿刺液淀粉酶明显高于血尿淀粉酶，应警惕主胰管断裂的可能。尿淀粉酶升高往往在伤后72小时内，监测其结果对患者预后有重要意义。因此，动态观察淀粉酶的变化具有诊断价值。 　　1.3 超声检查 超声检查简单易行，对发现胰腺损伤的诊断有一定价值，但易受胃肠内气体的干扰而影响诊断。杨连奥等[8]报道术前胰腺损伤的误诊率为60%。近年来内镜超声的应用不受胃肠气体的干扰，对胰腺损伤的诊断有较大的价值。Lopes等[9]应用内镜超声(EUS)对腹部闭合伤患者进行检查取得了满意的效果，认为EUS对胰腺损伤的诊断敏感性与CT相仿，并可重复检查。超生造影是一种新的超声技术，文献报道[10]其对腹部实质性脏器损伤的诊断的敏感性和特异性均较高，可优于或至少与CT具有同样的敏感性，并具有操作方便、安全性好、无放射线等优点。 　　1.4 CT 它能很好显示腹膜后器官，