外固定架结合显微外科修复伴血管损伤的严重下肢开放性骨折_临床医学论文.docVIP

外固定架结合显微外科修复伴血管损伤的严重下肢开放性骨折_临床医学论文 外固定架结合显微外科修复伴血管损伤的严重下肢开放性骨折_临床医学论文 作者：刘志旺 刘会仁 李瑞国 曹磊 项力源 王国强 李国华 【摘要】 目的 探讨对伴血管损伤的严重下肢开放性骨折采用外固定架结合显微外科修复治疗效果。方法 对26例伴有血管损伤的严重下肢开放骨折治疗的临床资料进行回顾性分析。结果 26例中随访25例，时间为6～36个月。术后2例发生动静脉血管危象；1 例因皮肤坏死行外固定架调整，创面新鲜后行游离植皮术；3例骨缺损者在伤口愈合后Ⅱ期行腓骨游离移植，骨折全部愈合；5例因软组织坏死、缺损出现继发性骨髓炎，行游离股前外侧皮瓣移植后全部愈合，且无骨髓炎复发。骨折愈合时间为6～10个月，平均时间为8.9个月，所有肢体血运正常，血管通畅良好，组织瓣全部成活,质地与色泽较好。关节功能恢复较满意，按HSS膝关节评定标准：良6例（24%），中17例（68%），差2例（8%）。结论 合并血管损伤的下肢严重开放性骨折危及肢体的存活，影响术后功能，治疗关键在于快速建立循环、有效覆盖创面和骨折端的可靠固定。应用外固定架快速、有效、可靠的固定各型骨折，结合显微外科技术修复，可以显著提高临床疗效。 【关键词】 下肢骨折 血管损伤 外固定架 显微外科 我科自2001～2008年，应用外固定架固定结合游离股前外侧皮瓣术、腓骨游离移植术等显微外科方法治疗伴有血管损伤的下肢骨折26例，取得满意疗效，报道如下。 　　临床资料 　　1 一般资料 　　本组有26例，其中男性24例，女性2例；年龄16～67岁，平均38.6岁。致伤原因：道路交通伤19例，机械绞伤和挤压伤5例，其它2例。损伤类型：均为Gustilo开放性骨折分类ⅢC。损伤部位：股骨下端骨折及股骨髁部骨折3例，胫骨平台骨折17例，胫腓骨中远端骨折6例；腘动、静脉损伤20例（动、静脉断裂17例，挫伤栓塞3例），胫前动、静脉损伤1例（断裂），胫后动、静脉损伤1例（断裂），胫前、胫后动、静脉同时损伤4例（其中1例为动、静脉挫伤栓塞）。血管损伤处端端吻合2例（3条），对侧大隐静脉移植吻合24例（48条）。外固定类型：AO组合外固定架固定9例，夏和桃等［1］组合外固定架固定17例；胫骨骨折外固定6例，股骨骨折外固定1例，超膝关节外固定19例。3例骨缺损者Ⅰ期先行外固定架固定，伤口愈合后Ⅱ期行腓骨段游离移植，骨折全部愈合；5例因术后软组织坏死、缺损，继发骨髓炎，行游离股前外侧皮瓣移植术后伤口愈合。 　　2 治疗方法 　　补液、输血，纠正休克状态，所有病例均经彩色超声确诊血管损伤。清创与组织修复：气囊止血带下行清创术，必须严格、彻底，对挫伤重、血运差的软组织应全部去除。外固定架的使用要根据骨折的不同类型选择，在骨折部位远近端各切取小切口，打入螺钉、固定连接杆或临时固定，外固定架于术中可随时进行调整，穿针部位原则上应在病灶区外，为了加强稳定性，可在距离骨断端6～10cm处穿针（钉）［2］,骨折端一侧所穿2枚针（钉）距离应在5cm以上［3］。如果伤口距骨折部较远，也可行闭合复位。剪除损伤的血管段，视血管缺损长度，行端端吻合、屈曲关节或取健侧的大隐静脉游离移植来修复。合并神经损伤者，如有条件均应Ⅰ期修复。如果通血后肢体肿胀明显或缺血时间长，应行切开减张术，避免筋膜室综合征的发生。伤口及创面闭合时，尽可能利用血运可靠的肌肉、筋膜、皮肤局部转移，对血管、肌腱、神经、骨等组织进行有效覆盖，并置引流条或管，术后均不需石膏固定。 　　结果 　　本组26例中25例获得随访，随访时间6～36个月，平均20个月。术后血管吻合通畅率为100%，无因修复的动静脉痉挛、栓塞引发肢体坏死而导致截肢病例（典型病例见图1～4）。术后12～14天伤口拆线，无原发性感染。有2例因软组织挫伤重和缺血时间长皮肤、胫前肌肉等坏死，胫骨外露，继发感染，经换药和抗炎21天，Ⅱ期行清创+股前外侧皮瓣植皮术后治愈，随访14个月，无感染复发。3例骨折并骨缺损者，Ⅰ期清创闭合创面，外固定架固定，Ⅱ期（6～12个月）行腓骨段游离移植术，6～9个月后达骨性愈合。1例因广泛皮肤剥脱和擦伤，术后局部皮肤逐渐坏死，面积约（12×15）cm2，累及钉孔，无肌腱、骨等重要组织外露，待创面新鲜后，Ⅱ期行游离植皮+外固定架调整。25例骨折全部达到临床愈合，占100%，愈合时间6～10个月，平均8.9个月。关节功能恢复较满意，按HSS膝关节评定标准［4］：良6例（24%），中17例（68%），差2例（8%）。 　　图1右踝上、左踝关节完全离断，右踝上近端损伤重，左足软组织损伤重（略） 　　图2术前X线片示骨折情况（略） 　　图3手术中外固定架可靠固定后行异位再植（略） 　　图4手术后肢体愈合情况