泰州市市区基本医疗保险定点医疗机构.doc

泰州市市区基本医疗保险定点医疗机构 医保服务责任医师管理暂行办法（试行） 　　第一条? 为进一步加强医疗保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）管理，规范执业医师医疗行为，切实维护参保人员的合法权益，探索建立激励与惩戒并重的有效约束机制，提高医疗保险经办管理能力和管理效率，根据深化医药卫生体制改革的要求，制定本暂行办法。???? 　　第二条? 本办法所称基本医疗保险定点医疗机构医保服务责任医师（以下简称定点医师）是指经市医疗保险经办机构登记备案，为本市城镇职工、城镇居民基本医疗保险参保人员、离休干部、1-6级革命残疾军人以及工伤、生育保险参保人员（以下统称参保人员）提供医疗服务的执业医师。 第三条 医疗保险经办机构对定点医疗机构具备执业医师资格的医师实行医疗保险服务登记注册制度，经登记注册后的执业医师才能成为为参保人员提供医疗服务的定点医师。未取得和被取消定点医师资格的人员，定点医疗机构应不予安排有关医疗保险服务岗位。除急诊、急救外，医疗保险经办机构拒付非定点医师为参保人员诊疗的相关费用。 第四条? 定点医师基本条件： ???（一）取得执业医师资格或执业助理医师资格，并依法注册； ???（二）能自觉遵守医疗、工伤、生育保险制度和政策规定，愿意为参保人员提供优质服务，并接受医疗保险经办机构的监督检查； ???（三）经市医疗保险经办机构登记注册，成为定点医师。 第五条? 定点医师岗位要求： （一）熟悉基本医疗保险政策规定，熟练掌握基本医疗保险药品目录、诊疗项目、服务设施范围。 严格执行目录外用药、非医保诊疗项目使用前告知制度、签字同意制度。 ??? （二）定点医师施诊时应核对参保人员的社会保障卡、医疗保险病历，做到人、卡、医保病历相符，认真书写门诊、住院病历、处方等医疗记录，确保医疗记录清晰、准确、真实、完整。 ??? （三）坚持因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药。不开大处方，不滥检查，不诱导过度消费，不降低服务质量。 （四）坚持首诊负责制，不推诿拒收危重病人。不以各种借口让参保人员提前或延迟出院； ????第六条? 二级以上(含二级)定点医疗机构的执业医师实行集体登记准入制度，二级以下及其他定点医疗机构的执业医师实行评审后准入制度。 （一）二级以上(含二级)定点医疗机构，具备定点医师资格的人员由定点医疗保险机构登记并审核盖章后，报医保经办机构登记注册。 （二）二级以下及其他定点医疗机构，具备定点医师资格的人员填写《泰州市医疗保险定点医疗机构医保服务责任医师申请登记表》，经定点医疗机构推荐，由市区医保经办机构组织人力资源和社会保障、卫生、财政等部门专业人员集体评审后登记注册。 第七条 市医疗保险经办机构对定点医师发放《医疗保险定点医疗机构医保服务责任医师证书》，每两年年检一次。并建立定点医师档案，实行信息化、规范化、公开化管理。 ??? 第八条? 定点医疗机构在医疗保险经办机构指导下具体负责本单位定点医师的培训、考核和日常管理工作。　　（一）制定本单位定点医师管理办法并组织实施；　　（二）及时通报医疗、工伤、生育保险政策和各项规定，定期（每年至少两次）对定点医师进行相关政策及知识培训；　　（三）建立定点医师日常考核制度，并将检查考核情况上报医疗保险经办机构；　　（四）及时办理定点医师增减、变更手续，并将定点医师名单在醒目位置公示。???? ??? 第九条? 对定点医师的医保服务行为实行医保结算年度内积分制动态管理，实行违规行为积分累计制度。 第十条? 下列情形之一每次扣计20分： （一）编造医疗文书、出具虚假医疗证明、办理虚假住院、冒名住院等，骗取医疗保险基金的； ????（二）以治疗为名开具处方，串通患者不取药品而兑换现金或其他物品的； （三）以医谋私，侵害参保人员权益，获取非法利益被举报查实的。 ????第十一条? 下列情形之一每次扣计10分： ???（一）不核对参保人员医疗保险病历、社会保障卡、身份证等证件，发生冒名门诊、住院的； ???（二）降低入院指征，将达不到住院标准的参保人员诱导住院或挂床住院的； （三）将不属与医疗、工伤、生育保险支付范围的医疗情形纳入报销范围的； （四）拒绝医保政策培训，故意曲解医保政策和管理规定，在参保人员中造成恶劣影响的。 第十二条?下列情形之一每次扣计5分： （一）违反医保规定，不及时为参保人员办理出、入院手续的； ????（二）人为分解住院的； （三）非定点医师违反规定给医保人员提供就医服务时，定点医师为其提供便利的； （四）拒收或推诿本医院收治范围内参保人员，导致病人或其家属投诉的； 第十三条? 下列情形之一每次扣计３分： （一）不因病施治、合理用药，未按有关要求使用抗菌药物的；开虚假处方、大处方，搭车开药，导致医保基金浪费的； （二）