乳腺癌术后即刻乳房重建的相关问题探讨.pdfVIP

乳腺癌术后HI]N-孚L房重建的相关问题探讨 首都医科大学附属北京朝阳医院普外科 首都医科大学普外科学系，北京10002 蒋宏传 随着人民生活水平的不断提高和乳腺癌综合治疗的日益进步，乳腺癌患者的生存率大幅提高， 乳腺癌术后乳房缺损问题越来越引起重视，为了形体美要求乳房重建的患者逐渐增多，盲目重建和 为了重建而重建等许多问题也暴露出来，现就一些问题谈谈自己的看法，以供参考： 1乳腺癌术后即刻重建与保乳手术的关系：首选保乳 乳腺癌改良根治术tJu孚L房重建手术与保乳治疗的关系。乳腺癌术后乳房重建与保乳治疗均是在 保证乳腺癌肿瘤彻底切除，不影响患者的肿瘤局部复发率和总体生存率的前提下，进一步恢复、改 善患者的乳房外观，提高患者的自信心和生活质量。乳腺癌根治+重建与乳腺癌保乳治疗相比，无论 是乳房假体重建、自体组织重建，乳腺癌根治+重建的手术较之乳腺癌保乳手术技术操作更复杂，对 患者机体的损伤更大，可能出现的风险和并发症更多。患者重建后的乳房虽然部分或全部恢复了既 往的外观，但在自体皮肤感觉等方面仍存在极大的差异。乳腺癌保乳手术保留了患者乳房的大部分 自体组织，特别是保留了自身的乳头乳晕复合体，这样术后患者双侧乳房更对称、自然。但乳腺癌 保乳治疗存在禁忌证，根据2010年第l版乳腺癌NCCN指南，保乳治疗的绝对禁忌证包括：以前 乳腺或胸壁接受过中等剂量或高剂量放疗的女性患者；妊娠且需在妊娠期放疗的患者；乳腺x线片 显示弥漫可疑的或恶性征象的微小钙化；多中心病灶不能通过单一切El进行局部切除以达到满意外 观效果者；切缘阳性患者。保乳治疗的相对禁忌证包括：累及皮肤的活动性结缔组织疾病(特别是 硬皮病和狼疮)；大于5cm的肿瘤；局灶阳性病理切缘；已知存在BRCA1／2突变的绝经前妇女；年 龄小于或等于35岁的妇女。综上所述，临床多首选乳腺癌保乳治疗，对于不具备保乳条件，或不愿 意接受保乳治疗的患者，才考虑选择乳腺癌改良根治术加乳房重建术的治疗方法。 2乳腺癌术后即刻重建与延期重建的选择：有条件的尽量即刻再造乳房 根据2010年第l版乳腺癌NCCN指南对全乳切除术后乳房重建的指导，乳房切除后的乳房重 建术可以在乳房切除的同时进行(称“即刻重建”)，也可以在肿瘤治疗结束后的某个时间进行(称‘‘延 迟重建’’)o即刻乳房再造具有以下优点：①切除与再造一次完成，减少住院时间与费用；②可避免 病人经历失去乳房的心理痛苦；③再造乳房的形态更为美观…。延期乳房再造：在乳腺肿瘤切除后， 往往在完成了放疗、化疗后进行乳房的再造。优点是可以避免乳房再造与乳癌辅助治疗的相互干扰。 目前面临的困难：如果术前能够确定患者需要行术后放疗，延期乳房再造通常是最好的选择。但是 如果患者无需术后放疗，即刻乳房再造是首选，因为它能形成更美好的外观。所以，确定患者是否 需要术后放疗是选择乳房再造时机的关键。但在最终病理检查之前我们无法得到上述信息。轻易施 行即刻再造可能会面临术后放疗损害；而轻易放弃则会失去即刻再造的机会。确切的淋巴结转移数 目和肿瘤在乳房内的侵袭范围有赖于术后最终的病理检查。目前有两种可行的解决方案。一是根据 前哨淋巴结活检结果制定手术方案：二是两阶段eP刻$L房再造术或行可调试双囊假体再造乳房。 node 前哨淋巴结活检术(sentinellymphbiopsy，SLNB)前哨淋巴结是乳腺癌淋巴引流和转移径 路上的第一枚或第一组淋巴结【2】，可以反映乳癌早期转移。该方案的过程是：乳癌术前行前哨淋巴 结活检术，送病理检查。如回报为阴性，则不需放疗，可在乳癌手术同时行即刻乳房再造术；如阳 性淋巴结数4枚，则需要术后放疗，则可仅行乳癌切除术，待放疗结束后行延期再造术【2】。 breast 两阶段即刻乳房再造术(delayed．immediatereconstruction)是美国MDAnderson肿瘤中心提 出的方法。该中心从2002年起采用这种手术方案对于临床II期的乳癌患者行乳房再造【孓51。该方法 将即刻再造术分为两个阶段。第一阶段，行保留皮肤的乳房切除术+胸大肌下扩张器埋植术，植入一 枚充满盐水的毛面扩张器。然后患者返回病房，等待最终的病理结果。数日后，如病理结果显示无 需放疗，则进入第二阶段，行eP亥JJSL房再造术。如病理结果显示需要术后放疗，则待放疗结束后行 延期