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大会论文集 扩大时间窗溶栓：急性卒中治疗13年来最大的进步 欧洲协作性急性卒中研究一3(ECASS3)结果解读 上海交通大学医学院附属仁济医院神经科李焰生 卒中是危害人类健康的最重要疾病之一，是我国人群死亡的第二位原因和成人残疾的第一位原因。虽 然通过积极改变生活方式和严格控制血管性危险因素，对卒中的一级和二级预防取得了一定的成效，但对 急性卒中的治疗还缺乏有效的手段。例如，对危害性最严重的脑H{血，目前还没有一项治疗方法(止血、 脱水、手术或神经营养)经随机对照试验被证明是确切有效的。急性缺血性卒中约占卒中的80％，上世纪 90年代以来经随机对照试验及meta分析证明有效的急性治疗方法也只有重组组织型纤溶酶原激活物 (rtPA)溶栓、卒中单元和阿司匹林，三者构成各国治疗指南的核心和支柱。就三者的疗效看，溶栓最具 格的时间窝限制使得绝大多数患者失去了治疗机会，如何使更多的患者获益成为重要的治疗挑战。 各种溶栓治疗的疗效 毫无疑问，迅速溶解血栓、再通血管、恢复血供是急性脑梗死治疗的关键和最重要手段。上世纪70 年代后就逐渐开展不少的治疗试验探索溶栓的疗效和安全性，试验的主要方法是静脉用链激酶、尿激酶、 原尿激酶、rtPA以及动脉溶栓。试验结果参差不齐，用链激酶者多伴有出血增加和死亡增加，而用rtPA者 rtPA溶栓的疗效 一、来自于临床试验的疗效证据 1． 美国国立神经疾病与卒中研究所(卜rINDS)的rtPA试验：是溶栓治疗的里程碑，发表于1995年， 是近几十年来急诊脑梗死最有效治疗的奠基眨1。试验入选起病3h内经cT排除出血的患者624例，随机分组 完全神经功能恢复的NNTT为9。溶栓对包括腔隙性梗死的各卒中亚型患者有效。安全性方面，溶栓治疗的 死率并无差异。即使在高危患者，溶栓结局仍然优于对照。年龄小于75岁和病情轻(NIHSS评分小于20) 者中，良好结局者比例高。 2． 欧洲协作性急性卒中研究(ECASS)‘31和ECASS．II 量、时间长、违反方案比例高(35％)有关。结果溶栓与安慰剂对照在3个月的死亡和疗效上无显著差别。 对其中87例3h内溶栓者的事后分析发现结局完全与NINDS试验结果相同，溶栓组无或轻微残疾的比例显著 98 大会论文集 3．3％)；两组病死率无显著差别。分析结果提示6h内溶栓并不显著增加不良预后。 ， 3． 否仍然有效而开展，入选患者142例，6h内溶栓，试验因治疗组患者3月的出血和死亡显著高、疗效无显著 差异而提前终止。 二、来自于临床应用的有效性证据 1． 试验结果相当。 2． 来自于对溶栓治疗不熟悉的非卒中中心的经验。对美国29个医院完成的70例溶栓与3878例未溶栓 病例进行对比，发现溶栓疗效不佳，原因是违反方案(达50％)，包括没有严重度评估、没有血压检测、超 过时间窗超过3h、24h内用抗血小板药、溶栓期未控制血压等。对10家医院的50例溶栓回顾分析显示违反 验结果。 3． 发现上市后治疗的疗效与安全性与临床试验的结果接近。 三、来自于系统回顾和meta分析的证据 1． 出血率；死亡率为13％，明显低于NINDS试验的17％；临床预后改善则与试验结果接近：认为是有效和 安全方法，死亡率与违反治疗方案要求存在显著相关tSI。 2． 对各种rtPA溶栓治疗的系统分析认为疗效与卒中类型无关，对心源性、大动脉性或腔隙性梗死均 有效[9lo 3． 著高(OR为3．4)Ⅲ1。 rtPA溶栓治疗指南和要求 年、日本于2005年分别通过使用rtPA治疗急性脑梗死。 年的指南指出：可在3h后用，但不能成为常规；多模式影像检查不是常规；卒中导致的癫痫可用；18岁以 下或80岁以上可用。 虽然如此，但目前对急性脑梗死的治疗仍远远不能应对卒中的巨大挑战。许多医生的医疗实践习惯改 变极慢，对溶栓仍然保留怀疑的态度，加之溶栓时间窗的限制，导致实际溶栓率很低。在欧美，非专业中 心医院的溶栓治疗率仅1．6-2．7％，在卒中专业中心的治疗率也就4．1．6．3％。我国的情况更为严重，每年仅能 溶栓数千例，与每年发病100多万相去甚远。目前正在开展的“11．5”课题结果也看出各医疗中心对溶栓治疗 的认识和应用差别极大，许多大型教学