狼疮肾炎的诊治现状及面临的问题.pdfVIP

第十互届华东穴省一事簧艟病会议蝥上海事医学会管蕴稿分会春季论坛福建震医学会肾蕴病分套擎本年会资耪汇缡 狼疮肾炎的诊治现状及面临的问题 余学清 肾脏是系统性红斑狼疮累积睽重要器宫之一。∞％以上的狼疮患翥在疾病的越仕T蕊罚一阻。。耿百。 狼疮性肾炎(1upus 为1lO．3／10万入H1。随着对疾病的早期识剐，免疫抑制荆治疗手段的改进，及并发症的积极预防，狼疮患 者的生存辩闻已经从上个世纪50年健的50％赡4年生存枣提惑到基蘸的80％豹15年生存李昭1。烈患者 10年存活率也融达90％以上，发展至终末期肾病的比例显著下降n1。然而，一个20岁诊断狼疮的患者仍然 会有1／6的可能在35岁时死亡。狼疮患者肾脏的累积、心脑血管疾病以及治疗LN的药物相关副反应直接 或闼接地导致了狼疮患者的高死亡率。 研究表明，LN治疗未能获得完全缓解以及复发的发生同患者进展至ESRD或死亡的密切相关。因此， 如何在初始阶段选择最佳的治疗方案仍然是面临的蓉要问题?如何更好的联合经典和新型药物以取得最 佳治疗效果帮最小的剿作熙?如何将其他治疗手段更好鲍应用于泌治疗中?如何有效防止复发、不良转 归和延缓肾组织纤维化的进展?如何更好早期通过生物标记物判断LN的预后?这些都是我们肾脏瘸学者 目前所面临的新挑战。 一、猿疮性肾炎的兔疫抑制治疗现状： 肾上腺皮质激素和免疫抑制药物仍为治疗的首选药物。糖皮质激索直接作用予GO期细胞及免疫效应 淋巴细胞，抑制炎症反应，对炎症细稳及炎症介质瓷具有强有力的抑制作餍，能有效地控制臻的临床症 状，减轻肾脏瘸变和保护肾功能，但对重症SLE和LN单用激素不易获得完全和持续缓解，且用药时间长、 剂键大、减量容易复发或出现激素副作用，都需要及时加用免疫抑制荆。 嘌呤和用取得良好效果，尤其是长疗程CTX治疗(30个月)复发率显著降低。这个经典的联合治疗方案很 长时间内被肾科医生视为制胜法宝广泛而盲目地应用于临床，导致不少LN病人并发严覆的感染而死亡。 后来的研究资料才使CTX的戮俸，}{l如骨髓捧铡、J|l手损害、胃肠邀反应、出盘性膀胱炎、脱发、性腺捧制等 凸显出来，故又提出在长期使用CTX时需密切监测。CTX治疗病情缓解后或累计剂量8～129后，用硫唑嘌 呤2mg／(kg·d)或霉酚酸哺lg／d维持，较CTX长期维持治疗更安全，更有效。 (2)霉酚陵酯(孵)，在体内进行虢酯籍形成具有药理活性酶霉酚酸，通过选择慌地抑翻细聪鸟嘌 H’ TM 呤核苷酸的经典合成途径，阻断DNA和RNA的合成，进而抑制T、B细胞的增殖和抗体形成。Chan 镶肾活捡证实为臻酶成年患者进行磺究，维槊显示瓣治疗组帮CTX对照组穗比，MMF在诱导治疗期戆降 低诱导缓解失败的风险，而且能减少发生死亡或终末期肾病的风险。 (3)硫唑嘌呤(AZA)：是一种抗代谢药物，通过竞争性抑制嘌呤合成酶而影响嘌呤核苷酸的代谢， 干扰DNA_稷RNA的合成，使纲骢增殪速度降低。该药对零淋巴缁胞酶抑制佟藤唆显强于瑟淋巴缍臆，较小 10 第十三届华东六省一市肾脏病会议暨上海市医学会肾脏病分会春季论坛福建省医学会肾艟病分会学术年会资料派编 拍3等的RCT研究鼹示在IVC的诱导期治疗后，选用AZA或MMF的维持治疗优予IVC。 A 自身反应细胞毒下缀胞的活纯和B纲臌合成自身抗体。es5mg／(kg·d)，分2～3次口服，联合小帮量 A 糖皮质激素对于激索依赖或抵抗的LN有效。V型LN患者应用Cs5mg／(kg·d)，3—6个月后开始减量， 每月减lmg／(kg·d)，维持量2 复发的效采稳霜，阍时豢塞AZA在隧维持治疗中的重要俸瘸以及es轰对大量蟹自越的病入可馋梵避～步 的治疗选择，僵威注意其毒副作用，特鬟是肾毒性，应定期监溯盘药浓瘦以调整糟量。 显著抑制Th2细胞IL-IO的分泌。FK506联合小剂量激素治疗III、Ⅳ、V型㈧有效。FK506通过环孢素 不敏感