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叶景华对慢性肾脏病的诊治经验 张彤 (上海市第七民医院中医科200137) 关键词：叶景华慢性肾脏病经验 慢性肾脏病(Cl①)是指肾损害(病理、血、尿、影像学异常)之3个月，或(和)GFR 60ml／mird1．73m2持续时间之3个月者。其包括多种。肾脏疾病：原发性肾小球疾病(如慢性 肾小球。肾炎)、继发性肾脏病(如糖尿病肾病、良性小动脉肾硬化症、痛风性。肾病等)、间质 性肾炎、肾小管疾病等。如果不及时诊治，慢性肾脏病持续进展终将导致终末期肾衰。 上海市名中医叶景华主任医师，从事临床工作近五十年，提倡以中医理论辨证论治并重 视运用现代科技手段进行观察研究，在慢性肾脏病的诊治方面，积累了有效的临床经验。笔 者有幸跟师随诊15年，颇有所悟，兹将导师有关慢性肾脏病的辨治经验撰写如下，与同道 共勉。 一、脾肾气虚、湿浊蕴阻为其基本病机 1．1脾。肾气虚是疾病的根本所在 叶景华主任认为脏腑气血失职是本病发生发展的重要内在机制，其中尤其以脾。肾正气亏 损为主，并与三焦密切相关。 肾为先天之本，内寓真阴真阳，司开阖，主水，主气化，若各种原因导致肾精亏损，肾 气内伐，封藏失职，以致精气外泄，即形成蛋白尿；开阖失司，气化不利，不能化气行水， 水液内停，泛溢肌肤而形成水肿。 脾为后天之本，主运化水湿，若水湿浸渍，或湿热、寒湿困脾，或饮食、劳倦伤脾，均 可致脾失健运，水谷不归正化，痰、饮、湿、浊毒内生土不制水，泛滥肌肤而为水肿。如《素 问至真要大论》指出：“诸湿肿满，皆属于脾。” 邪气闭关三焦，三焦失于气化，元气不能通行，经络、脏腑失其正常功能，水液不能正 常运行，停留也为肿。正如《类经藏象类》所说：“上焦不治，则水泛高源；中焦不治，则 水停中脘；下焦不治，则水乱二便。” 1．2湿浊瘀阻使疾病不断进展 就慢性肾脏病发展进程来看，脾肾两虚贯穿始终，脾虚运化失司，水湿内停，肾虚气化 不利，浊不得泄，湿与浊交固不化，日久成瘀，血络瘀阻，久积于体内，或从热而化，与热 胶结，成湿热、瘀热；或从寒而化，致积聚、痼疾。叶景华主任尤其重视慢性肾脏病之毒， 论其产生之因为聚湿生痰，阻遏气机，水病累血，郁而成瘀，阻滞。肾络，终致瘀毒互结，则 具有顽固、秽浊的特性。毒热互结，则易入血而见迫血妄行。这些病理改变虽然源于正虚， 待毒留滞停蓄，又会进一步加重正气的耗损，如此反复，令本病不断进展。 1．3瘢积留滞令疾病迁延难愈 中医素有“久病多瘀”之论，现代医学研究也证实：肾脏疾病常有微循环障碍及机体处于 高凝状态，影响肾脏的能量代谢、肾血流及肾功能。活血化瘀药物能有效地改善机体微循环 和高凝状态。有效地改善肾血流和。肾功能，因而活血化瘀法被广泛运用并始终贯穿于该病治 疗的全过程。但是，慢性。肾脏病的成因广泛，由糖尿病肾病、痛风性肾病等导致的慢性肾脏 病的比例不断上升，此不同于一般的血脉瘀滞。叶景华主任认为， 通过现代检测手段可发 现慢性肾脏病的肾小球系膜细胞外基质增生积聚，是一个由瘕聚逐渐发展为瘢积的过程。瘸 瘕积聚能导致肾体受损，肾用失司，肾脏封藏、主水等功能失调则出现尿浊(蛋白尿)、水 肿等症：瘸瘕不除，病变持续进展，则。肾体劳衰，体衰用竭，精血不生，元气衰败，浊毒内 停，更伤气血，循环往复，终而五脏俱损，升降失常，三焦壅滞，水湿浊毒泛滥，成为危及 生命的关格重症，如此，仅以益肾健脾，利湿活血解毒难以取长久之效，必应合软坚之法共 同治疗。 二、辨证论治与专方专药相结合为其治疗关键 2．1标本缓急，分型论治 叶景华主任认为慢性肾脏病病变过程虽然变化多端，但本虚与邪实这一对矛盾始终贯穿 在病变过程中，有时以邪实为主，有时以正虚为主，辨证须掌握病情标本，权衡轻重缓急进 行治疗： 2．1．1进展期祛风清热利湿以遏其势。 在病变进展中表现为邪实为主各种表现，临床上称之为“增恶因素”。临床感受风热之 邪，则咽喉两侧，后壁脉络瘀滞，呈现红或为绯红色，此为邪气久留，毒邪盘踞于咽喉，咽 喉部为肾脉所经之处，足少阴肾经，“上贯肝膈，入肺中，循喉咙，系舌本”。若邪毒久瘀不 除，其毒渗入营血，浸入气液，由肾之经络，进犯于。肾。久则肾之体用俱损，则为血尿，肾 命水火失用失统，封藏功能发生障碍则为蛋白尿。治疗当本着“急则治其标”的原则，采取利 咽解毒、透经达络为主，多以疏解清利的方法治疗，常用处方：荆芥、西河柳、浮萍、板兰 根、牛蒡子、金银花、连翘、半