糖尿病心肌病地研究近况.pdfVIP

第七次全国中西医结合糖尿病学术会议 ．2．59 糖尿病心肌病的研究近况 崔金涛武汉市中医医院 许祖建湖北中医学院2001级研究生 糖尿病心肌病是一种特异的心肌病，其病理表现为心肌肥厚和心肌纤维化，临床表现为心肌舒张和 着糖尿病(DM)发病率的逐年增高，病程的延长，继发于DM的心血管并发症之一——糖尿病心肌瘸已成 为老年DM患者死亡的主要原因。 1临床和流行病学 倍，当除外名并冠心病或风心病患者时，心衰发生率更高，男性为3．8倍，女性为5．6倍。此外男性和女 性患者心脏容积的平均值也增大。Hamby等研究发现不合并冠心病的2型糖尿病患者也可出现充血性 心衰，尸检未发现冠状动脉粥样硬化，但发现心肌内小动脉病变。据此，Hamby首次提出了糖尿病一t3肌病 的概念。 2糖尿病心肌病的发病机制 众所周知，胰岛素分泌不足或其敏感性下降是糖尿病的罪魁。补充胰岛素虽能使血糖控制在理想的 水平，却无法阻止糖尿病心肌病变的发展，这提示除了胰岛素失调和高血糖之外，还有其它因素也可能影 响心肌功能的改变目前对糖尿病心肌病的发病机制尚不十分清楚，有关研究表明主要与以下因素有关。 2．1 o肌细胞代谢失调 糖尿病中心肌细胞的代谢失调主要表现在糖代射与脂代谢异常。糖尿病状态下的高血糖以及高血 脂能够直接引起心肌细胞功能的改变。， 研究发现，高糖环境能够直接引起正常心肌细胞声生糖尿病心肌病变，即舒张期延长以及一t3肌细胞 收缩力下降。这种结论在体内与体外实验同时获得证实。在正常情况下，心肌活动所需的能量以游离脂 肪酸(FFA)和葡萄糖为主。但在缺血缺氧情况下心肌不能进行FFA的口氧化，细胞所需能量大部分来源 于葡萄糖的无氧酵解，任何限制葡萄糖获得和利用的因素都将影响心功能。糖尿病心肌糖分解受抑制的 关键部分就在于由于柠檬酸盐堆积所导致的糖分解酶——磷酸果糖激酶的抑制。以柠檬酸浓度的增加、 糖分解的抑制等为特征的一系列反应始于脂肪组织FFA的大量动员，血中FFA浓度的升高增加了心肌 对它的摄取和氧化、8氧化加强导致柠檬酸的堆积，除抑制糖分解外，磷酸果糖激酶活性抑制还能增加葡 萄糖一6一磷酸的浓度，使底物转向糖原的合成。糖代谢中另一受累对象是酶复合物即丙酮酸脱氢酶。 糖尿病心肌脂肪酸代谢加强，增加心肌乙酰辅酶A辅酶A和NADH／NAD+比值，降低丙酮酸脱氢酶活性， 减少丙酮酸的氧化。总之由于胰岛素缺乏导致糖代谢紊乱，心肌组织中葡萄糖有氧氧化和无氧酵解过程 发生障碍；进人心肌细胞分解产能的葡萄糖流量减少，心肌细胞糖代谢低下，导致其结构和功能受损。 此外，高血糖可激活蛋白激酶C(eKC)而成为导致糖尿病心肌病发生的潜在因素；有学者认为PKc— 肥厚，左室活动受限，心肌坏死，多发性纤维变性，无血管损伤的心功能下降，损伤的严重性与PKC活性 增加有关，这些发现支持高血糖可通过激活PKC作用，而引起糖尿病心肌病的特异性心肌细胞结构和功 能的改变。 ．260． 第七次全国中西医结合糖尿病学术会议 糖尿病的另一个显著特征是高脂血症，以高VLDL，高甘油三酯而直接引起的能量(三磷酸腺苷， ATe)代谢失调为主。血脂水平已经成为衡量糖尿病的一个重要指数。在糖尿病的情况下，低密度脂蛋 岛素的缺乏，使心肌对脂质氧化供能依赖明显增加，甘油三酯和游离脂肪酸等脂滴颗粒在心肌细胞内聚 积增多。而脂肪酸氧化增加所致代谢产物积聚，对心肌细胞内酶系统的活性有抑制作用，致钙离子在肌 浆网中分布异常。降血脂和改善心肌糖代谢的药物治疗可起到改善心肌功能的作用。游离脂肪酸的转 运异常，也可加重心肌细胞的损害。L凡又称血管内皮结合脂蛋白酯酶，可催化脂蛋白的甘油三酯成分 的分解。并且对游离脂肪酸转运到组织起限速作用。DM时肝素可释放LPL活性增加，可能会增加游离 脂肪酸转运到心肌细胞，加重心肌脂肪代谢的异常。高脂血症能够直接引起或促进糖尿病心肌病的发 展，有关细胞及亚细胞水平的变化详见表一。这些变化能够直接或间接地导致心肌细胞收缩力降低以及 舒张期延长。 表一糖尿病脂肪代谢引起的细胞、亚细胞改变 1．葡萄糖输送和代谢功能降低 6．蛋白激酶C活性降低 2．肌浆网钙泵活性降低 7．细胞ATP水平降低