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第一类医疗器械生产备案凭证补发表（样表） 备案编号 备案日期 企业名称 组织机构代码 住 所 生产地址 法定代表人 企业负责人 联系人 联系电话 生产范围 生产产品列表 序号 产品名称 产品备案号 是否受托生产 补发说明 遗失、损毁原因: 本企业承诺所提交的全部资料真实有效，并承担一切法律责任。同时，保证按照法律法规的要求从事医疗器械生产活动。 法定代表人（签字） （企业盖章） 年 月 日 填表说明：本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项。