腹腔镜胰十二指肠切除术消化道重建的方法探讨(附15例手术经验体会).pdfVIP

·99· 腹腔镜胰十二指肠切除术消化道重建的方法探讨 (附15例手术经验体会) 卢榜裕黄玉斌蔡小勇 黄飞 李杰 陆文奇徐静刘祖军晏益核 李建军 广西医科大学第一附属医院微创外科 (530007) 【摘要】 目的 腹腔镜胰十二指肠切除术是最具挑战性的普外手术之一。到目前为止，国内外文献报 到的例数不超过185，其中国外约165例，国内20例左右。消化道重建是保证手术成功的非常关键的部分， 由于难度大，值得探讨适合于腔镜下的消化道重建的方法。本文初步探讨了腔镜手术中的消化道重建的方 法。方法 回顾分析了本中心完成的15例腹腔镜胰十二指肠切除术。我们采用了Child或改[曼Child法进行消 化道的排列。曾采用3种胰一空肠吻合的方法：2例采用了彭氏套入捆扎法，2例端端套入间断缝合法，其余 1l例均采用了端侧包卷式吻合法。对相关的临床资料进行分析。结果4例采用端端胰腺空肠吻合的患者， 有3例发生了轻微的胰漏，尤其是第一例患者。其余采用胰．空肠端侧包卷式吻合法的ll例患者，无一例发 生胰漏。采用端侧包卷式吻合法后，吻合时间缩短2d,时以上。结论胰腺空肠端侧包卷式吻合是一种在腹 腔镜胰十二指肠切除术中安全快速可行的吻合方法。值得推广。 腹腔镜胰十二指肠切除术是一种技术难度较大的手术。目前国内外报告约185例u^13-15]，国外约165 例，国内20例左右15罐J。我们自2002年完成国内第一例腹腔镜下胰十二指肠切除术至今已成功进行15例。 在手术技巧上，从肿瘤的可切除性判断到胰腺，胆道，胃肠的离断及周围淋巴结的清扫等多方面都有许 多值得探讨之处，而胰十二指肠切除术后消化道重建方法是手术成功的关键环节，在此结合15例手术进 行总结。 1．临床资料 岁至76岁，平均54．9岁。诊断：十二指肠乳头腺癌7例；壶腹部腺癌4例，胰头腺癌l例，十二指肠乳头腺癌 cm至8．0 并胆总管癌1例，胰头内分泌小细胞癌1例，胰头神经内分泌癌l例。肿瘤大小1．0 cm，平均3．1cm。 术前有梗阻性黄疸者13例，有胃溃疡胃大部分切除II式吻合术病史l例，合并出血性胰腺炎l例，术前有右 上腹疼痛7例，合并胆道感染2例。术前肝功能Child分级属A级6例，B级8例，C级l例。所有患者术前经B 超、CT或ERCP，MRI检查均无周围血管侵犯征象，无淋巴结转移及远处转移征象。 2．消化道重建的方法： 2．1所有病例的胰十二指肠切除部分均完全在腹腔镜下完成。消化道重建的顺序除I例以前做过胃大部 分切除术，重建时采用了胃肠，胰肠，胆肠顺序外余14例均采用Child术式进行吻合，即胰肠、胆肠、胃肠 的顺序。 2．2消化道吻合的方法 2．2．1胰肠吻合 胰肠吻合曾采用过三种方法；例1，2采用彭叔牖胰肠端端套入捆扎法㈣；例4，5采用胰肠端端套入间断 缝合法，吻合的针数平均每例30针以上；余下1l例均采用胰腺与空肠端侧包卷式吻合。胰腺断端的处理方 法是将胰腺断端用000丝线交叉“U”型缝合关闭创面，胰管均插支架管行内引流，将空肠近端经肠系膜上 血管根部后方拉上上腹部，空肠系膜缘置于胰断端后开始进行胰肠吻合。胰腺空肠端侧包卷式吻合的具体 方法分四步：①吻合口后壁缝合：用丝线距胰断端1．5cm左右的胰腺后壁与空肠浆肌层作间断缝合，针数约 ·100· 4tff，使空肠位于胰断端与脾静脉之间，使空肠覆盖胰腺断端后面的重要血管。②切开空肠，胰导管插入空 肠腔：距后壁吻合线1．5cm处于用电凝刀在空肠前壁切-d,口，大小约0．3一O．5cm。将胰管支架管经此切口 插进空肠腔内，③胰管空肠吻合：用一号线丝将胰管及部分胰实质与空肠小切口全层作间断缝合4针(前后 壁各2针)④吻合口前壁包卷：在胰腺断端前擘距断端1．5cm左右与空肠前壁作4针间断吻合，使空肠前壁把 胰腺断端完全包埋深达1．5cm以上。(胰腺空肠端侧包卷式吻合示意图见图1--4) 胆肠吻合方法 在距胰肠吻合口下8一lOcm处将空肠系膜对侧与胆管断端作单层全层间断外翻缝合。吻合口的后壁用 可吸收缝线做连续外翻缝合，吻合口的前壁可继续采用连续外翻缝合或者采用间断外翻缝合。