心搏骤停复苏后挑战的新对诀.pdfVIP

童旦鱼重病急救医学；塑生!旦笙!!堂第6期 ·321· ch虫竖坐堡!堡丛型!』!竺!!!!!y01．21，N—o．一6 ·述评· 心搏骤停复苏后挑战的新对诀 沈洪 国际复苏联盟、美国心脏协会及相关机构不久前在《循环》杂志上联合发表了“心搏骤停后综合征 的各类防治研究已开展得如火如荼，而对照经CPR后起死回生者却有多数最终死亡。新近英国开展的一项 24 CPR的最终存活率从目前的5％增至20％，则每年增加的获救人数将相当于2倍死于交通事故的人数， 10倍死于人类免疫缺陷病毒(HIV)感染的人数。CPR后艰难而复杂的问题仍挥之不去地困惑着人类。 1 PCAS新概念的提出 自从20世纪50年代末现代CPR技术开创以来，历经了大半个世纪的医学实践与理论探讨，虽然有了 令人鼓舞的学术成就，但复苏后自主循环恢复(ROSC)患者的总体预后并未得到明显改善，院内病死率在 55％～67％。早在1970年，Vladimir 理生理状态，称之为PCAS。心搏骤停导致全身长时间的完全性缺血，而机体在复苏成功后相继进入更复杂 的新的病理生理过程。由于早期预测病理变化的可靠方法有限，以及新的干预疗法的确切性未能阐明，从而 使改善PCAS的方案未能较好地优化组合。基于对心搏骤停复苏后状态尚存在很大的认识缺陷，奈何复苏 功败于垂成。由国际多个著名相关学会的代表性专家形成的学术共识，将心搏骤停后的异常病理状态命名为 PCAS，目的是明确今后深入研究的方向，以改善复苏患者的临床预后。 观察终点。然而更具有实际意义的方法却是分析不同复苏阶段死亡结果的报告，这样便于总结不同研究结果 的差异，也包括复苏后干预治疗效果的差异。复苏后时间阶段被定义为：①即刻，为ROSC20min，此阶段 20min至6～12 可在现场、转运途中或急诊期间。②早期阶段，为ROSC h，早期阶段组织器官损伤有限，实 h至72h，此时期组织器 施干预措施可能最为有效，此阶段主要集中在器官支持方面。⑧中间阶段，为6～12 官损害仍在继续，应采取积极的特殊治疗。④超过3d则为恢复期，此阶段对预后能获得更可靠的预测性。因 此，如能把握不同时机进行有效的干预治疗，对降低病死率、改善临床预后是必要的。 2 PCAS隐藏的病理玄机 据分析，PCAS死亡居高的原因主要有：①心搏骤停后脑损害是死亡的常见原因，院前发生心脏停搏的 患者被送到医院后最终死于脑损伤的高达68％。造成死亡的原因是神经元的过激反应，以及细胞死亡信号 通道的激活，使选择性易损神经元在ROSC后数小时或数日内出现变性、退化，以至坏死。在ROSC的最初 数分钟拇会出现脑灌注压升高和脑血管自动调节障碍，从而导致脑水肿与缺血性神经变性。而在再灌注的初 始阶段，过度氧供也会加剧脑损伤。②心搏骤停后的心肌损害表现为ROSC后一过性的心功能障碍，可出现 弥漫性心肌运动减弱(心肌顿抑)，临床表现为心律失常、低血压与心排血量降低。这些心功能不全往往是可 逆的，72h后可得到明显改善。③全身性缺血／再灌注损伤机制致使在心搏骤停与复苏过程产生氧供与氧耗 障碍，ROSC后仍持续存在组织氧供不足，由此引起内皮系统激活与全身炎症反应综合征(SIRS)、多器官功 能障碍甚至衰竭，相继出现血管调节受损、高凝状态、肾上腺功能受抑、感染易感性增加等。组织缺氧及全身 炎症过度反应使机体部分组织细胞不可逆启动死亡程序。④心搏骤停也可使原发疾病进一步恶化。 3 PCAS的主要干预策略 对PCAS的早期处理更应注重其时效性，特别强调时间对干预策略的作用。 3．1 主要的监护内容包括：①一般监护，如动脉导管、连续心电监护、中心静脉压(CVP)、中心静脉血氧饱和 度(ScvO。)、体温、尿量、动脉血气、血清乳酸、电解质、血常规、X线胸片；②高级血流动力学监测，如超声心动 图、心排血量(无创或有创性监测)；③大脑监护，如脑电图、CT、磁共振成像(MRI)。 D()I；10．3760／cma．i．issn．1003—0603．2009．06．001作者单位：100853北京．解放军总医院急诊