彭氏捆绑式胰胃吻合术--Ⅰ型和Ⅱ型的比较(兼论Ⅲ型和Ⅳ型).pdfVIP

彭氏捆绑式胰胃吻合术 —I型和II型的比较(兼论III型和IV型) 彭淑牖12洪德飞2刘颖斌3谭志建4陶蜂5李宁6王许安7 (1浙江大学医学院附属第二医院外科，2浙江大学医学院附属邵逸夫医院外科，3上海交 通大学医学院附属新华医院外科，4广东省中医院外科，5绍兴市人民医院外科，6浙江省 中医院外科，7南京医科大学附属杭州市第一人民院外科) 胰漏是一个长期萦绕在外科医生耳边的话题，它是胰十二指肠切除术(PD) 后最严重、导致病人死亡的最常见原因。为了避免胰漏，曾有数十种吻合方法被 用于PD术后的消化道重建，但效果并不如预期理想。彭氏捆绑式胰肠吻合术 (Binding 泛应用【1。5】，取得了较好的临床效果。但它所存在的一个问题是当胰腺残端太大 时，不易将其送入空肠腔内，为此我们在2008年设计了彭氏捆绑式胰胃吻合 (Binding 明BPG不仅能确切地防止吻合口瘘的发生，而且还具有胆胰分道、胰腺残端大小 不受限制等优点1610但在I型术式中胰腺残端仍需与胃粘膜层缝合，操作不够简 单16}，因此在I型BPG的基础上我们又设计了II型BPG，以及在本文中首次系统提 出的Ⅲ、Ⅳ型，实现了胰腺完全无针眼吻合技术，取得了更为满意的临床疗效， 现将四种类型BPG总结如下。 l手术方法及步骤： 1．1、I型彭氏捆绑式胰胃吻合术手术方法主要步骤： 可用闭合器断胃或用钳夹法临时封闭胃残端。胰腺残端游离2-3em，在胰 管内放置硅胶管一根，以避免胰管被缝闭。避开胰管，残端断面用1号丝线或4．O Prolene线间断缝合(以避免术后胰腺残端出血)，线尾留长作牵引用(图1)．应 用50rnI针筒通过胃管注入胃腔PVP碘液100ml进行消毒后吸尽消毒液。 1)胃后璧切开及荷包缝线预置：在胃后璧与胰腺残端自然位置相对应的部 位，用艾利氏钳提起胃后壁浆肌层并用电刀切除一块浆肌层，形状、大小与胰腺 断面形状、大小相当。然后切开胃粘膜进入胃腔，PVP碘液消毒胃腔，随即环绕 胃后璧浆肌层切口应用4--0Prolene线预置荷包缝线，注意其深度仅为浆肌层，避 免穿透胃粘膜(图2)。荷包开口宜在小弯侧，便于以后结扎。 2)胃前壁或远端切开：为了进行胃腔内吻合，胃前壁需要切开有两种方法： (1)利用胃断端开口，于封闭的胃残端剪除3～5cm吻合钉或吻合时预留3～5cm 开口，必要时向前壁扩大；(2)在与胃后璧切开处相对应的胃前壁大弯侧纵行用 电刀切开约3-5cm。(此切口留作胃肠吻合用)。 3)胰胃吻合： (1)将胰腺残端拖入胃内：应用血管钳通过胃前壁或胃远端切口，再通过胃 后壁切口夹住胰腺残端线尾，将胰腺残端通过胃后壁切口拉入胃内。 (2)外捆绑：将胃后壁向背侧推送，使胃后璧尽量贴近胰腺尾部，使游离的 胰腺残端完全送入胃腔内，将胰腺残端通过胃后璧切口拉入胃内。在胃外抽紧预 置的浆肌层荷包线加以结扎；使胃后壁的浆肌层切口与穿过其中的胰腺紧密捆绑 在一起，完成浆肌层捆绑(外捆绑)，成为防止吻合口漏的第三道防线。(图3)。 (3)胃腔内吻合：用Prolene线将胰腺断端与覆盖其四周的胃粘膜进行连续或 间断缝合，成为防止吻合IZl漏的第一道防线(图3)。 (4)内捆绑：距离胰断端1cm环绕被胃粘膜覆盖的胰腺进行捆绑，成为防止 12 吻合口漏的第二道防线(图4) 4)施行胆肠吻合和胃肠吻合 1．2、II型彭氏捆绑式胰胃吻合术手术方法步骤： 在胃前壁或胃远端切开后，将胃后壁切口内的粘膜层拉起，形成粘膜管 (mucosal 的荷包线对应，并避免缝入浆肌层(图3)。 然后旌行外捆绑后，将胰腺拉入胃腔内，然后将胃粘膜层预置的荷包缝线 端进行结扎，使胃粘膜与突入胃腔的胰腺残端紧密捆绑在一起，完成粘膜层捆绑 (内捆绑)，省略了I型将胰腺断端与胃粘膜进行缝合的步骤，消除了针眼(图4)。 13、Ⅲ型、Ⅳ型彭氏捆绑式胰胃吻合术手术方法步骤： ⅡI型BPG的特点是不用切开胃前壁或者胃远端，而是直接在胃后壁切开，胃 浆肌层切口应用4--OProlcne线预置荷包缝线后，将胃粘膜切开，消毒胃腔后将胃 粘膜从此处切口直接拉出形成粘膜管(mucosal 预置粘膜层荷包缝线，之后将胰腺残端送入粘膜管内，将胃粘膜层预置的荷包缝