自发性细菌性腹膜炎的一些共识和进展.pdfVIP

自发性细菌性腹膜炎的一些共识和进展.pdf

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慢性肝病进展。此外,对于不能减重或不能长期维持体重减轻的大多数肥胖性脂肪肝以及缺乏相关危险 因素的NAFLD病例,针对肝病的药物治疗尤为重要。 非酒精性脂肪肝与代谢综合征 上海市第一人民医院脂肪肝诊治中。(209080) 范建高 \, 非酒精性脂肪肝(NAFL)是一类肝组织学改变与酒精性肝病相似,但无过量饮酒史的临床病理综 合征,主要包括单纯性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎(NASH)和脂肪性肝硬化三种类型。欧美国家成 病进展密切相关。NAFL患者预期寿命和死亡率与其体重指数和血糖水平密切相关,代谢综合征相关事 件为影响其预后的主要因素,而肝硬化和肝病相关死亡主要见于中重度NASH患者。 胰岛素抵抗不仅参与肥胖、糖尿病性脂肪肝的发病,即使体重和糖耐量试验均正常的个体,高胰岛 素血症和胰岛素抵抗亦为NAFL的重要组成部分,而改善胰岛素抵抗确可逆转实验动物肝脂肪浸润;另 一方面,肝内脂肪沉积本身可诱发胰岛素抵抗和促进胰岛分泌胰岛素,从而形成胰岛素抵抗葡萄糖毒性 和脂肪肝朋目质毒性之间的恶性循环。 目前NAFL的防治尚乏切实有效的措施,对代谢综合征相关性脂肪肝必需通过控制体重、改善胰岛 素抵抗以及降低血糖和调整血脂来纠正代谢紊乱。这些方法可能是逆转单纯性脂肪肝主要的治疗措施, 但对于NASH患者常需联用保肝药物。肝移植是延长晚期NAFL患者生命的唯一选择,但移植后该病可 能复发。 3.自发性细菌性腹膜炎的一些共识与进展 上海复旦大学附属华山医院传染科 翁·,L2华 自发性细菌性腹膜炎是肝硬化合并腹水患者的一常见与严重的并发症,发生率可高达10~30%, 这与肝硬化患者免疫功能明显降低,特别是肝内网状内皮系统严重受损、巨噬细胞吞噬功能以及白细胞 粘附趋化与吞噬功能降低等原因有关。由于自发性细菌性腹膜炎是引起肝硬化患者一个重要死因,人们 对这一常见并发症的发病机制、诊断、治疗及预防始终进行不懈的探讨。以下就近年来对该病的一些进 展与共识作简要介绍,以供临床治疗参考。 1.病原学监测 当前对腹水培养显示自发性细菌性腹膜炎以单一的细菌感染为主,革兰阴性与革兰阳性细菌的比例 分别为70%与30%左右,肠源性革兰阴性菌感染最为常见,其中以大肠杆菌为主。革兰阳性菌感染则 以肺炎球菌最为常见,尚包括肠球菌、其他链球菌以及金葡菌等,但金葡萄感染一般较少见,常与接受 腹腔一颈静脉分流术安装单向硅管或腹水回输等操作有关。相对说来,腹水还保持了较高的抗厌氧菌活 性,厌氧菌的感染率较低,约占总感染病例的10%以下。 2.发病机制进展 一】3一 透壁假说逐渐被认同。理由是自发性细菌性腹膜炎患者的肠道细菌较未发生感染的患者有显著的增 殖,对肠腔内、肠系膜淋巴结以及腹水中的细菌进行分子生物学鉴定(脉冲肠电泳),发现细菌的DNA 指纹符合率高,因此,肠道细菌过度增殖并从肠道到腹腔的易位是造成自发性腹膜炎的一种既简单又最 具可能性的解释。这也为口服抗生素预防自发性腹膜炎的发生提供了依据。 3.诊断方面的共识 尽管在腹水的细菌培养方面有了BacT/ALERT等全自动快速培养仪的问世而有所改进,但总体而 言,在有明显临床症状并且出现腹水内多核细胞增多的患者中,腹水培养阳性率只有40%左右,因此 目前腹水常规仍是诊断细菌性腹膜炎的重要参考,而且也是判断是否进行抗菌治疗以及评估抗菌治疗方 养阳性是启动抗菌治疗的依据,主张在治疗5—7天后重复腹穿,若白细胞或多核细胞数量降低至O.5× 109/1或O.25×109/1,则认为治疗获得显效,可以考虑改口服抗生素进行预防性用药。 4.治疗的共识 4.1抗生素选择 由于革兰阴性菌中的肠杆菌科细菌以及链球菌属细菌为最常见的病原菌,因而经验用药应该覆盖 之。头孢噻肟是有最多临床研究证据证明有效的抗生素,几项临床研究对单用头孢噻肟与氨苄西林加氨 基糖苷类的临床疗效作了比较,参加的临床病例以大肠杆菌与链球菌属细菌感染为主。结果显示头孢噻 肟单独用药的临床治愈率较高且二重感染的发病率明显较低。其他第三代头孢菌素(如头孢曲松)亦可 取得类似

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