现代盆底病学新概念.pdfVIP

2010年中国杭州国际便秘专题学术论坛 现代盆底病学的新概念 上海g：-军医大学 张东铭 当前，盆底功能障碍性疾病不仅是妇科也是肛肠科领域内研究的热点。传统的盆底解剖学概 念已经无法满足更深入了解此类疾病发生机制的需要。早在上世纪初英国两位外科大师就曾对盆 底支持结构，盆底肌肉和韧带的作用孰重孰轻有过著名的争论。1907年Fothergill曼彻斯特手术 底肌肉及内脏筋膜发挥同样重要作用。解剖研究显示肌肉与筋膜，韧带及器官浆膜层间有非常多 相互交织的纤维连接，提示其作为整体发挥作用，正常盆底器官的支持和功能依赖于盆底和盆底 结缔组织以及血管，神经的相互作用，是一个动态平衡系统，并不是各部分简单的累加，这个系 统的退化，损伤所致松弛而引起一系列疾病即盆底功能障碍性疾病。换句话讲，盆底功能障碍性 疾病是由于其解剖异常，进而发生功能障碍，以至引起症状。治疗的基本点应该是用解剖的恢复 offormleadst0restorationoffunction]从这一认 达到功能的恢复[1l[IRF--·RF,restorafion 功能障碍性疾病相继提出了一系列新理论，这些理论与解剖密切相关，为盆底支持结构的研究以及 盆底功能障碍性疾病手术治疗带来了飞跃性的进展，促使了女性盆底重建外科的崛起。这些新理 论简单归纳如下： 1．盆底三腔室系统(three compartmentsystem)：即人为地将盆底从垂直方向分为前冲．后 三区，由此将盆底功能障碍性缺陷量化或定位于各区，在临床上可作为诊断和施术图解(pictorial diagnosticalgorithm)，指导外科医师术前论证，以决定其功能障碍表现和程度以及修复手术选择。 前盆腔(anterior compartment)：包括阴道前壁，膀胱，尿道。前盆腔结构功能障碍主要是 尿道膨出，膀胱膨出和阴道前壁膨出，多伴有压力性尿失禁。可用经阴道无张力尿道中段悬吊 (tenson—five vaginal 禁的金标准手术。 中盆腔(muddle compartment)：包括阴道和子宫。中盆腔结构功能障碍表现为盆底器官膨 出性疾病，如子宫或阴道穹窿脱垂，肠膨出，直肠子宫陷凹疝。用经阴道后路悬吊术(posterior intravaginalslingplasty，P．ivs)和骶棘韧带固定术矫治阴道穹窿膨出是良好的手术方式。 后盆腔(posteriorcompartment：包括阴道后壁和直肠。后盆腔结构功能障碍主要是阴道 后壁膨出，直肠膨出和肠疝。目前效果最好的是经阴道后路悬吊术(P—rvs)，符合在三个层面上 重建原理。如果同时做阴道后壁“桥”式缝合，更会加固阴道后壁薄弱区。 of 2．盆底三个支持层面(threeIeveb support)：即在水平方向上，将盆底支持结构分为 上．中．下三个层面；在临床上，为医生判断盆底缺陷的类别和层次以及确定修复层面和方法提供 依据。 第一层面一项端悬吊支持(suspension)：由子宫骶韧带．子宫主韧带复合体垂直悬吊支持子宫和 阴道上1／3，是盆底最主要的支持力量。 第二层面一侧方水平支持(1ateralattachment)：由肛提肌群与耻骨宫颈筋膜附着于两侧腱弓 ·——·—156—— 2010年中国杭州国际便秘专题学术论坛 形成的白线以及直肠阴道隔一起水平支持膀胱、阴道上2／3和直肠。 第三层面一远端融合和支持(distalfusion)：由耻骨宫颈筋膜和直肠阴道隔远端延伸融于会 阴体。会阴体与括约肌共同支持尿道远端和肛管。 不同层面和上述各腔室之间的缺陷可能是相互独立的，例如第一层面的顶端缺陷常导致子宫 脱垂和阴道顶部脱垂，第二、三层面的缺陷多导致阴道前壁和后壁脱垂。同时，不同腔室和层面 的缺陷又可能是相互影响和共同存在的，例如压力性尿失禁在行耻骨后膀胱颈悬吊术(Butch术) 后常有阴道后壁膨出发生；阴道后壁膨出常合并直肠内脱垂的存在。总之，不同腔室，不同层面 是一个解剖和功能的整体。盆底的肌肉、神经