医疗保险支付方式的研究进展.pdfVIP

管理与改革 医学与哲学(人文社会医学版)2008年 11月第29卷第11期总第368期 医疗保险支付方式的研究进展 孙 丽① 吴进军① 苏汝好① 王 娜① 蔡定彬① 陈俊虎① 摘要 ：医疗保险支付方式是医疗保险体制改革的重点与难点，直接关系着医疗保险各方的经济利益 ，影响医疗保险制度 的 平稳运行，也是医疗保险费用控制的关键 。就 国内外医疗保险支付方式的研究现状及进展进行综述，并进一步提 出医疗 保险支付方式的发展趋势。 关键词 ：医疗保险，支付方式，研究进展 中图分类号：Rl97 文献标识码 ：A 文章编号 ：1002—0772(2008)11—0046—02 StudyProgressofMedicalInsurancePaymentMeans SUNLi，WrL，Jin—jun。SUR “一hao。eta1． PFirstClinicalSchool ofGuangdongMedicalCollege，Zhanjiang524001，China Abstract：Paymentmeansisthekeypointtocontroltheirrationalincreaseofmedicalinsuranceexpenditureandreforming themedicalinsurancesystem．Itconcernsbenefitsofeveryparticipantandinfluencesmedicalinsuranceoperation．Tosum— marizestudiesonmedicalinsurancepaymentsystem ，andposethetendencyofmedicalinsurancepaymentmeans． KeyWords：medicalinsurance，paymentmeans，studyprogress 医疗保险支付方式是医疗保险制度 的核心 内容之一，它对 的工作量，降低医疗费用支出；其弊端在于：可能出现服务提供 费用控制、资源配置、规范和引导供方 的医疗行为等方面具有很 者为节省费用而减少必要 的医疗服务提供或降低服务质量、推 强的导向作用 ，关系着医疗保险的平稳运行，是医疗保险过程 中 委重症病人或拒绝重症患者等现象 ]。英 国、丹麦、荷兰等国 涉及各方经济利益 的最直接 、最敏感 的环节。因此，各 国把建立 家最早采用该法[5]，美 国健康维护组织也广泛使用按人头付费 与完善合理的支付方式作为其医疗保险改革及费用控制 的重 方式 。 点，开展 了大量的研究，本文将就此进行综述 。 1．4 总额预算制 1 国外医疗保险支付方式研究 保险机构与医院协商确定的以年度预算总额为最高限度的 1．1 按服务项 目付费制 支付方式[1j。在总额预算制下，医院预算额度确定后，医院的 病人在接受医疗服务时 ，按服务项 目的价格计算费用 ，然后 收入就不能随服务量的增长而增长 ，一旦出现亏损 ，保险机构不 由医疗保险机构向病人或医疗服务提供者支付费用 。所偿付费 再追加支付 ，亏损部分 由医院 自负。合理确定预算是实施这一 用的数额 ，取决于各服务项 目的价格和实 际服务量 。此方式 的 偿付方式的关键环节。这种方式的优点在于对费用有高度的控 特点是方便实行，容易调动医方工作积极性，被保险方可以获得 制权 ，迫使供方积极参与费用控制 ，保险机构管理简化 ，成本下 及时服务 ；其缺陷是容易产生过度服务和诱导需求现象，费用控 降；缺点在于确定科学合理的预算额度 比较困难，供方有可能阻 制力度较弱712]。 碍病人住院治疗 ，减少一些必要的服务项 目，影响供方主动发展 1．2 按服务单元付费 业务的活力，服务质量和态度下降。近几年 ，法 国对医疗费用实 按预先规定的次均