髌股关节疼痛机理探讨与髌股不稳的修复与重建.pdfVIP

屉ISAKOS—AANA一中华医学害运动医学厦黄节镜外科联台大会 誊三诱睁髓羞诱与。舷锸埔馒l 胁幽蚋瞄J9蛐％Cq多岫疃盼i。i蝴 髌殷关苇疼痛祝理探{：寸 与髌殷不稳的修复与重建 The PossibleMechanism0f Instability 陈世益 复旦太学运动医学中心、华山医院运动医学与关节镜外科 ShiyiChen，MD．PhD medicine，Hu“han Deparm：entofSports Hospital． Fudan Medicine 20(X)40 Unive^itySports Center，Shahghai (一)腔骨结17抬高术后髌股关节疼痛机理探讨 关节软骨本身没有血管神经分布，为何髌股关节软骨变性或损伤后会产生相应关节疼痛? 疼痛发生机珲如何7为何胫骨结节抬高术疼痛能够减轻々有不少研究与假设，包括滑膜炎疼痛机 理、化学介质疼痛诱导机制、关节囊神羟末梢学说、力学分布异常机理、应力分布异常机制等。 我们通过对人体膝盖节离体标本的力学测j式，比较正常状态和胫骨结节抬高术后髌股接触，腱殷 接触和髌股压力．通过时髌艘关节软骨下骨组缨学神经检查和对髌股关节重排列术后的麟床结果 分析。对传统认为胫骨结节精高术具有“髌股减压作用”的治疗机理提出质疑。我们的实验发现 胫骨结节抬高术后，屈膝30～60。内有髌股减压作用．超过60。以上．由于结节抬高导致的腱 32股接触提前出现，使正常的髌股接触面上移、髌股接触应力分布不均。重要的是原有的髌股接触 面向近端上移．因此认为胫骨结节抬高术的主要冶疗机理， “是通过改变髌股关节的习惯性接触 区。避开对原有损伤软化灶的挤压，从而达到缓解症状，治疗髌股关节疼痛的目的”。 (二)髌股关节的稳定机制 正常的膝关节活动，要求髌骨在屈伸膝关节中有一定的运动轨迹，并保持髌股关节间良好的 匹配。如果髌骨活动轨迹的改变，将导致髌骨不稳；或髌股关节匹配关系改变，导致髌股关节面 应力异常增高，引起软骨损伤。髌股关节的稳定由肌肉提供的动力性稳定和周围韧带提供的静力 性稳定共同维持。当膝关节从完全伸直位到屈曲约200时，髌骨位于滑车沟槽的上方，由韧带和 肌力的共同作用维持其稳定性。髌骨在这个位置的稳定性是由股四头肌的收缩所决定的，内侧稳 定性由股内斜肌收缩和内侧髌股韧带的紧张决定，外侧稳定性由外侧支持带决定。屈膝25。后髌 骨开始进入滑车沟槽，此时髌骨与滑车的骨性吻合程度决定了髌骨的稳定性。其中髌骨内侧支持 带是对抗髌骨外移的重要结构。良好的髌骨周围结构及其力学平衡，对维持髌骨的正常排列具有 重要作用。 1．动力性稳定机制股四头肌收缩时各肌肉之间的力学平衡是保持运动卞髌股对合的动力结 构。股四头肌的内侧头附着于髌骨内缘的1／3．1／2，其收缩时产生的力线与下肢的机械轴构成了 PFD患者的内侧肌止点位于髌骨上极，造成肌肉收缩时产生垂直力线，增加了髌骨的外移趋势。 McConnell等发现，股内侧肌与股外侧肌的同步性收缩是发挥其动力性稳定的关键。因而股内侧肌 的起点异常或肌肉收缩的失同步可以导致运动中髌骨轨迹的异常。 股内斜肌是股内侧肌的一部分，它由不同的神经支配，并且整个纤维止于髌骨的内上面与 纵轴的夹角约65度。在髌骨的止点可能存在解剖学的变异。纤维止点越偏内侧，内侧稳定作用越 大。偏上部的纤维止点改变力的矢量，减少了内侧稳定力，并可导致外侧不稳。 2．静力性稳定机制髌骨的内外侧支持带是维持髌骨排列的静力性平衡机制。Conlan等通 过解剖学和生物力学研究发现，髌骨内侧支持带分为四个部分，包括：内侧髌股韧带(medial patellofemoral 分。其中MPFL起自内收肌结节止于髌骨内缘的上2／3，是内侧支持带中最重要的静力性稳定因 素，它提供了内侧支