糖尿病肾病中医分期辨治的探讨.pdfVIP

糖尿病肾病中医分期辨治的探讨 陈延强黄玉茵 (广西中医学院第一附属医院肾内科，南宁530023) 糖尿病肾病(diabeticnephropathy，D№即糖尿病。肾小球硬化症，是以肾小球硬化为主的 严重的糖尿病并发症，是糖尿病致死的主要原因之一。糖尿病病人一旦发生肾损害表现的持 续性尿蛋白难以逆转，最终进行性发展到终末期肾功衰。由于糖尿病在西方国家发病率很高， DN在这些国家已成为导致终末期肾衰竭(ESRF)的首位疾病，近年来我国糖尿病及DN发病率 也在显著上升，据1999年中华医学会肾脏病分会初步统计，我国血液透析病人中DN已第二 位(约为13．5％)，仅次于肾小球肾炎。西医治疗主要予以控制饮食、降糖、降压等对症处理 以延缓其进展，后期采取替代疗法或肾移植，存在一定的局限性和不良反应，而传统中医药 在改善临床症状，降低尿蛋白，延缓肾功能恶化等方面，有很大的优势。因此有必要进行 DN中医辨治的探讨，以加强中医药防治DN的研究。 一、糖尿病肾病的中医病因病机 中医认为糖尿病肾病是消渴失治、误治或治之不当，日久而产生的并发症，属中医学消 渴病继发水肿、胀满、尿浊、关格证等范畴。由于先天禀赋不足，特别是阴虚体质的内在基 础，加之饮食不节、情志失调而致积热内蕴，伤津耗液，劳欲过度而致阴精耗损等原因，导 致肺、胃、肾诸脏阴津亏损，燥热偏胜，发为消渴。消渴日久，调治失当，燥热之邪伤津耗 气，可致气阴两虚，气虚血行不畅而成瘀，津液不运而蕴湿生痰，阴虚则易生内热，灼液耗 血而成瘀成痰，痰瘀互结，脾肾虚损，渐成糖尿病肾病。肾为水脏，主藏精，为封藏之本， 消渴日久及肾，肾虚不足，失于封藏，精关不固，精微下泄而形成蛋白尿，蛋白尿的出现， 是糖尿病肾病的临床诊断标志。由于瘀血阻滞，水液运行不畅，并且脾肾虚损，水湿失于运 化，停聚于内，泛溢肌肤，发为水肿，水肿的出现常是糖尿病。肾病病情加重的重要标志。病 变后期阴损及阳，累及阳气生化不足终成阴阳俱虚之证，脾肾虚衰，气化不利，浊邪壅塞三 焦，诸症四起，最终转为气机逆乱之关格重症。 二、糖尿病肾病不同分期的中医共同病机特点 中医认为，凡是对机体有不利影响的因素，无论来源于外界或体内均统称为“毒”【l】，正 如《金匮要略心典》所云：“毒者，邪气蕴结不解之谓。”长期持续的高血糖可导致的多种蛋 白的非酶糖化和糖化终末产物(AGE)的形成，使得肾小球的内皮细胞、系膜区、基膜等的 结构和功能发生异常；并且过多的葡萄糖在肾脏’内还可以在醛糖还原酶的作用下通过多元醇 途径被转化为山梨醇，山梨醇除本身有细胞毒作用外，还可使细胞内肌醇含量减少，最终引 起细胞功能紊乱和结构异常；这些从中医角度看来，均是毒邪致病的表现，由于体内葡萄糖 不能被正常代谢，蓄积于体内，渐成内生之糖毒121。另外，糖尿病患者长期处于高糖高渗利 尿状态，血液浓缩，血流缓慢，血液粘稠度增加，加之代谢紊乱，存在高脂血症，都使血液 流变学异常，微循环障碍，血液呈浓、凝、粘聚状态；并且由于胰岛素绝对或相对不足，胰 达增强，这些激素和细胞因子均可促使肾小球血液动力学改变、基膜增厚、系膜细胞增生肥 大及细胞外基质(ECM)增多，导致肾小球硬化；这些均符合中医“血瘀”的特征。由此可知， 糖毒内蕴和瘀血阻络始终贯穿于DN病程的始终，是DNI临i床各期共同的病机。 三、糖尿病肾病不同分期的中医病机特点 西医把糖尿病肾病分为五期，l期：肾体积增大，GFR增高：2期：肾小球基膜增厚，系 膜基质增加，运动后尿白蛋白排泄率(UAE)301ag／min；3期：临床早期DN，上述病变和 5期：慢性肾衰竭，Scr增高。由于临床各期病理改变有所不同，因此在不同阶段，其中医病 机亦有各自特点。l期为肾小球肥大高功能期，肾脏无明显损害，临床多表现为糖尿病的口 干、烦渴多饮、多尿、身体消瘦、疲劳乏力等症。此期糖尿病肾病的病机仍以消渴之阴虚燥 热为主，日久耗气可致气阴两虚。2期为无临床症状的肾损害期，已有肾小球的损害，．但GFR 明显增高，运动后可出现微量白蛋白尿。此期脾肾己然受损，以气阴两虚为主，劳则气耗， 虚损，脾虚气弱，肾失封藏，精关不固，精微下泄，因而出现持续微量白蛋白尿，此期以脾 肾亏虚为主。4期为明显蛋白尿肾病期，以蛋白尿为特征，可伴高血压、水肿、甚至肾病综 合征样表现，肾功能逐渐减退，病理上可见肾小球肥大、系膜区增宽、基质增加、肾小球基 膜增厚、K-W结节形成或弥漫性肾小球硬化、球囊滴、纤维蛋白帽、毛细