急性肠系膜血管缺血早期诊断及手术时机的探讨——附21例报告.pdfVIP

江苏省第二次血管外科学术会议·大会发言 导管取栓仅能取出较大口径动脉内的栓子，术后给予抗凝溶栓扩血管药物治疗仍是必要的，对于抑 制血栓继发、溶解微血管内的血栓、促进侧枝循环都有很大帮助。同时，积极治疗原发疾病，改善心功能 及全身状况，有助于术后的恢复。 急性肠系膜血管缺血早期诊断及手术时机的探讨 ——附21例报告 郝清斌徐国雄戴翔戴玮 刘建夏钱海鑫 苏州大学附属第一医院普外科血管外科 急性肠系膜血管缺血是一种少见的严重危及患者生命的血管外科急症，由于误诊因素较多，术前诊 断困难，致死率和致残率极高。近年来随着血管外科和影像学技术的发展，在诊治方面取得了一定进 诊断方法和手术时机的把握。 1临床资料 12h一14天，平均3．2天。其中急性肠系膜上动脉栓塞ll例，急性肠系膜上动脉血栓形成6例，急性肠 系膜上静脉血栓形成4例。既往合并心房纤颤9例，动脉粥样硬化6例，肝硬化门脉高压症5例，高血 压2例，腹腔感染2例，长期服用避孕药物2例。 1．2临床表现本组2l例中有不同程度的腹痛，伴腹胀、恶心、呕吐16例，腹泻10例，便血14 例，肛门停止排气、排便7例，肠鸣音减弱或消失12例，出现腹膜刺激征6例。其中4例来我院就诊时 已出现明显的发热、低血压等中毒性休克表现。 1．3辅助检查行诊断性腹腔穿刺17例，其中10例为血性腹水，7例为淡黄色腹水。本组行腹 部x线检查2l例，有12例呈不同程度肠梗阻表现；行彩色多普勒超声检查9例，确诊5例；行螺旋CT 检查13例，确诊ll例；行血管造影2例均确诊。其余3例在手术中确诊。 2治疗方法及预后 本组2l例中l例经血管造影确诊为肠系膜上动脉分支多处栓塞，造影剂尚可通过栓塞处，因患者 有房颤并心功能不全且高龄76岁、腹部体征轻，经全身溶栓、抗凝保守治疗痊愈出院。另l例肠系膜上 动脉血栓经血管造影确诊后留置导管行溶栓治疗，6天后复查血栓消失。其余19例均在全麻下行急诊 剖腹探查术，术前均给予溶栓、抗凝治疗。术中发现小肠节段性缺血l1例，其中经肠系膜上动静脉切开 Fogarty导管取栓、溶栓后肠缺血完全恢复3例，经导管取栓、溶栓后行小肠部分切除8例，切除小肠1．0 行小肠次全切除6例。19例术后均予抗凝治疗。术后死亡3例，发生短肠综合症3例。死亡原因：肠 吻合口瘘并感染中毒性休克2例，弥漫性血管内凝血(DIC)1例。 3讨 论 因将其分为：I、急性肠系膜上动脉血栓栓塞(SMAE)，约占50％；2、急性肠系膜上动脉血栓形成 MI)，约占20％。本组缺乏此型病例。虽然急性肠系膜血管缺血患者仅占所有外科急诊患者的l％ 234例， 一2％。，但随着人口老龄化进程的加剧，其发病率呈增高趋势。Park等总结近30年文献l AMI的平均病死率为69％，所以AMI诊治水平急待提高。 根据临床病例分析，发生AMI的常见发病原因有先天性和获得性凝血功能障碍、心房纤颤、动脉粥 ·46- 江苏省第二次血管外科学术会议·大会发言 样硬化、门静脉高压症、脾切除、腹部肿瘤、腹部感染及手术史、121服避孕药物等。 AMI的临床表现并无特异性，腹痛为最常见的症状，约占95％，其次是恶心占44％，呕吐、腹泻各占 35％。Bergan三联症仍然是临床早期诊断的重要依据．即腹痛剧烈而体征轻、胃肠道排空的表现、器质 性或并发房颤的心脏病。此外还可伴有腹胀，低血压、发热，厌食，黑便或便血等症状，部分患者仅表现 便潜血阳性。因为上述表现为相对非特异性，所以对AMI早期诊断需要提高警惕性，应特别注意对既 往病史的询问。根据我们的体会，对有心房纤颤、冠心病、肝硬化、恶性肿瘤及服用避孕药物等潜在发病 因素的患者，当出现持续剧烈腹痛而与体征不符或出现不能解释原因的腹胀时应想到本病的可能。 由于本病早期临床表现缺乏特异性，影像学诊断就更显重要。腹部平片多呈现不同程度的肠梗阻 征象，但特异性差，仅可作诊断参考。彩色多普勒超声属无创检查，可直接评价肠系膜血管和门静脉情 况，可发现血栓的存在或血流中断，所以可用于早期诊断和病情的动态观察，准确度为50％一80％，敏 感度为80％。近年来，随着cT和MRI技术的发展，已经可以准确发现