浅论医院医保管理面临医保患之间矛盾及对策.pdfVIP

浅论医院医保管理面临的医保患之间矛盾及对策 成都市老年病医院聂聪 【摘要】成都市新的医保政策实旌后，医院的发展面临着新的挑战和机遇。医患保 三者是互相依赖互相制约的对立统一关系，医院的医保管理工作应采取相应的对策，协 调解决三者之间的矛盾，构建和谐的医患保关系，实现共盈。 【关键词】医保管理医患保之间的矛盾对策 成都市新的医保政策“《成都市城镇职工基本医疗保险办法》、《城乡居民基本医 疗保险暂行办法》于2009年1月1日起正式启动实施。新医保政策统一了全市医疗 保险政策，较大幅度地提高了参保人员的医疗待遇水平，基金统筹由区(市)县分别统 筹改为市级统筹。随着医疗保障体系的日趋完善，医院作为医疗保障制度的主要载体， 与医保机构、患者处于同一个医疗保险与服务运行系统之中，三者是互相依赖互相制约 的对立统一关系，医保的目标是用有限的基金，为参保人员提供优质的医疗服务，医保 的各项政策只有通过医院的贯彻落实，才能有效的服务参保人员。医院如何协调好三者 之间的关系，取得互利互盈，构建和谐的医患保关系，是医院发展的关键。 1．医保患之间的矛盾 1．1医院与医疗保险机构之间的矛盾 1．1．1医保基金的有限性与医疗服务的无限性的矛盾。医保基金支付是以上一年度 收缴的费用为基数确定的，收支要有一定比例的结余，医保基金是有限的。因此医保机 构采取了一系列措施保证基金的安全和有效运行。而医疗服务是一种被动与主动相结合 的消费行为。随着医疗技术的不断发展、诊疗手段的不断提高、新药的不断推广，医疗 费用必然有所增长。另一方面，在市场经济下，医院是一个利益主体，为了生存与发展， 为获得更多的医保基金，导致有的医院提供过度医疗服务，多检查、多治疗、多开药， 也造成医疗费用不合理上升。医保机构不断加大对医院的监管力度及协议指标控制，采 取扣违规费用、扣保证金、取消定点等方法，双方矛盾造成医保制度运行障碍。 1．1．2参保患者就诊数量的不确定性与医保量化指标的固定性的矛盾。医保机构对 医院的医疗费用支付实行“双控’’，即控制费用总额和控制人次均医疗费用。控制指标 的制定是根据基金收支情况及前两年统筹基金拨付情况增长一定比例确定的，年终结算 时超量部分根据考核指标按比例进行分摊。而随着医疗保险的实施，病人可以自主选择 定点医院，因此流动性大，数量是动态变化的、不确定的，某些医保报销政策的变化也 会影响患者对医院的选择，医院对参保患者的就诊数量和费用总额无法主观上控制，为 此承担了很大的超支风险。因此，医院的医疗行为既要符合医保政策，控制好医保指标， 又要保障病人医疗需求，同时维持生存发展，增加收入。医院必然在医疗质量、优质服 务、服务成本、打造品牌等方面展开激烈的竞争。得到更多的市场份额，下一年获得更 多的医保基金是各医院竞争的焦点。 1．1．3医保机构审核的局限性和患者病情的复杂性变化性的矛盾。由于医保机构审 核人员有限，只能对医院上报的出院证、清单审核，有疑问再到医院抽查病历。而出院 证对病情的诊断和描述不可能像病历一样完整和详细，有时还会因医生的疏忽在出院证 上对非常规性检查、限制性用药等未进行描述。往往审核人员仅根据出院证对病人所用 项目的合理性进行判断，会与实际治疗有偏差。因此，对审核扣款的合理性，医院与医 保机构有时会发生争执。 1．2医院与患者之间的矛盾 1．2．1参保患者对医保政策缺乏全面了解与医院宣传解释不到位产生的矛盾。患者 对医保政策的不了解，往往会向医生提出不合理的要求，如医护人员解释不到位，会造 成患者的不满意。对自付费用、报销比例医护人员没及时告知患者，会造成患者拒付等， 导致医患矛盾。 1．2．2参保患者较高的医疗期望与“基本医疗的医保报销政策的矛盾。患者在就 医时，希望医院为其提供的服务越多、越高档、个人自付越少越好，而目前医保政策只 保障摹本医疗，医院只能严格按照医保政策和有限的支付标准内进行治疗。 1．3医院内部的矛盾 医保工作是一项政策性很强的工作，医院要搞好医保管理，医护人员必须熟悉医保 相关政策。而实际工作中，医护人员往往对医保政策不够了解，导致病人的不满、医保 质量考核扣分、医保部门扣款等。医保管理涉及的科室较多，如医疗、财务、物价、药 剂、信息、病案等，相互之间如配合协调不好，也会造成医保管理不到位，医保政策执 行不畅通。 2．医院医保管理的对策 2．1领导重视、组织落实是医保工作得以顺利开展的保证