境内个人参与境外上市公司股权激励计划情况备案表.doc

境内个人参与境外上市公司股权激励计划情况备案表 年 季度 境内代理机构名称（公章）： 币种： 计划名称 股权激励计划外汇登记编号 参与公司数量 境内专用外汇账户开户银行 账号 计划类别 □员工持股计划 □股票期权 □股票增值权 □限制性股票（单位） □业绩股票（单位） □虚拟股票 □员工购股权计划 □其他 授予方式 □ 现金认购/行权 □ 非现金认购/行权 期初数 本期发生 期末数 配发/认购 情况 配发/认购人次 配发/认购数量 认购价格（元） —— —— 已取消股票/权益人次 已取消股票/权益数量 股票持有及 出售情况 出售股票/权益人次 出售股票/权益数量 所得外汇 净 收益（元） 尚未出售的股票/权益数量 —— 持股期间送、配股数量 持有股票/权益数量 —— 付汇额度 使用情况 （元） 批准的付汇额度 付汇金额 其中：购汇 剩余可用付汇额度 —— 出售股票或权益所得资金汇回境内专用外汇账户 本金 汇回金额 其中：结汇 划入个人外汇储蓄账户 收益 汇回金额 其中：结汇 划入个人外汇储蓄账户 备注 填表人： 联系电话： 负责人： 联系电话： 填表日期： 年 月 日 填表说明： 1、本表由境内代理机构于每季度初3个工作日内将上季度实施情况汇总后，向所在地外汇局提交。 2、若同时实施多个股权激励计划，请按计划分别填写，可根据需要增加对应的栏目。 3、当个人因中止、退出、到期截止日作废股权激励计划时，请在“已取消股票/权益人次”和“已取消股票/权益数量”栏以数计，并在备注栏注明。 4、不事先确定股票/权益的认购价格的，如报告期内发生多次认购，“认购价格”一栏请填写平均认购价格。 5、“尚未出售的股票/权益数量”指个人认购股权激励计划指定股票/权益后，截至报告期末尚未出售的部分，是“配发/认购股票数量”与“出售股票/权益数量、已取消股票/权益数量”之差。 6、“持有股票/权益数量”指个人报告期末累计持有的境外上市公司股票/权益数量，等于“尚未出售的股票/权益数量”与“持股期间送、配股数量”之和。 7、“付汇金额”的“期初数”为报告期初的累计付汇金额，“本期发生”为报告期付汇金额，“期末数”为报告期末的累计付汇金额。“剩余可用付汇额度”为批准的付汇额度与累计已使用的付汇额度之差。采用非现金认购/行权的，“付汇额度使用情况”栏对应项目应填写为“0”。 8、“汇回境内专用外汇账户”中对应的“结汇”，是指境内代理机构的境内专用外汇账户中资金的结汇，不包括划转至个人外汇储蓄账户后的结汇。 9、“本金”和“收益”的计算应当按照当期资金金额按比例分拆填写。 10、期初数为历年至报告期初累计数，期末数为历年至报告期末累计数。 11、本表有关金额栏目以股权激励计划对应股票/权益的计价币种填列。 12、本表一式两份，企业和外汇局各留存一份。