房颤患者的心率控制——目前的认识和争议.pdfVIP

2010年北京医学会急诊医学分会学术年会论文汇编 9、成人卒中 指南重点强调对成人急性缺血性卒中的早期管理。通过整合公众教育，院前急救对卒中识别和 分拣，极大地增加了急性卒中的溶栓治疗率。 适应症标准的急性卒中患者给予静脉rtPA。强调再灌注时间窗仍然很重要，以及越早治疗．预后越 好。不适合溶栓治疗的患者，可考虑在具有特定能力的卒中中心实施动脉内溶栓治疗或机械血运重 建。 10、特殊情况下的复苏 在特殊情况下的心脏骤停除了需要除救援人员提供的标准的BLS和ACLS以外，还需要其它特 别的治疗或操作规程。 这些特殊的情形包括哮喘、过敏性反应、妊娠、病态肥胖症、肺栓塞、电解质紊乱、中毒、创 伤、意外性低体温、雪崩、淹溺、电击／雷击以及一些特殊情况影响了心脏，包括PCI、心包填塞、 心脏外科手术。 房颤患者的心率控制一目前的认识与争议 邹琪综述张新超审校 卫生部北京医院急诊科北京(100730) 房颤是最常见的快速心律失常，在欧洲的患病人数约有5．5．7百万人[1，2】，老年人患病机率明 显增加【3】。房颤并非良性病变【4】，它不仅可以引起胸闷、心悸症状，还会导致患者发生血栓栓塞并 发症、左室功能受损、心力衰竭和生活质量下降、甚至死亡等，临床治疗意义十分重要。多年来， 针对房颤的治疗策略围绕着心率控制抑或节律控制进行了多项大规模的随机对照研究(RCT)，总体 结果提示，节律控制效果并不优于频率控制[5．8】，虽也有部分研究显示，在房颤合并心力衰竭的人 群中，恢复窦性心律的患者较频率控制的患者左室功能更优，生活质量更高[9】。基于多数循证医学 的研究，近年来，心室率控制已渐成为多项房颤诊疗指南所推荐的一线治疗方案，而且一般认为， 表明，严格控制心室率患者得益并不比宽松控制心率的患者多，无需将房颤患者的心率严格控制在 静息时80bprn，活动时110bpm的范围。该结果犹如“一石激起千层浪”，不仅从观念上“颠覆”了 目前对房颤心率控制的认识，更是引发了人们对心率控制目标值终究以多少为佳的新的争议，本文 对此简要综述。 一、心室率控制对预后的影响 已如上述，基于多数RCT的研究，心室率控制已成为多项临床指南推荐的一线治疗方案， l10bpm[10]，该推荐目标是建立在以下推论之上【1l】：1)窦性心律时心室率较慢的患者临床症状较 少；2)由于心室充盈时间延长．口J．以获得更稳定的血流动力学环境；3)减少罹患心动过速相关心肌 ·】27· 2010年北京医学会急诊医学分会学术年会论文汇编 病的风险；4)房颤时，心率越接近窦性心律者预后越佳。 最近，一些研究表明以往我们努力的治疗目标可能对患者来说并不是最佳。其中在RACE研究 生心血管事件、心力衰竭、血管栓塞、出血、安装起搏器和药物严重副反应等终点事件比例为23％， 后者为17％，结果表明，预测患者发生主要终点事件的独立因素不是心率快慢，而是是否患有冠心 和生活质量评分，心室率控制达标患者和未达标患者摄氧量峰值分别为23．0士6．5 mVkg／min和22．6 士5．3 生心血管事件有12．9％，包括因心力衰竭而住院、中风、血栓栓塞事件、严重出血和威胁生命的心 14．9％。从危害比和危险度上看，在一级复合终点，非严格控制心室率组并不劣于严格控制心室率组。 该研究认为，严格控制心室率患者得益并不比宽松控制心率的患者多，无需将房颤患者心率严格控 制在静息时80bpm，活动时110bpm的范围。 二、心率控制与心力衰竭的关系 心力衰竭和房颤常伴随发生，大量的临床试验研究证实，心力衰竭患者的房颤发生率随心功能 的降低而升高，神经内分泌的激活、心脏电生理和机械因素的变化、细胞内外环境的改变等因素共 同形成心力衰竭和房颤发生与维持的特殊环境，两者相互促进，形成恶性循环。因此，在房颤的治 疗中，无论选用何种方法，都要注意尽可能减少心力衰竭发生和防止心力衰竭加重。 Gelder等 哪一种控制心率方案对减少患