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腓肠神经营养血管皮瓣的设计解剖在小腿下段和足踝部周围软组织 缺损修复中的应用 谷廷敏，随志甫，李蠡，赵志力，石成方，杨蓉娅 北京军区总医院 北京军区总医院激光美容整形中心 100125 小腿下段及足踝部周围软组织的严重缺损修复常涉及了局部皮下组织、神经、血管、肌 腱和骨骼损伤和外露，应用游离植皮方法无论在外形和功能上都不能达到效果，常需要应用 局部或远部位的皮瓣、肌皮瓣的带蒂或游离移植进行修复，有时也应用交腿皮瓣、将对侧的 组织移植修复创面，以达到好的修复效果。目前有许多的基础和临床报道：应用小腿下段外 踝上腓动脉穿支或者终末支血管为蒂进行血供的腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣对小腿下 段及足踝部周围软组织缺损修复具有设计方便、操作简单、效果可靠的优点(1-2) 。本文对腓 肠神经营养血管皮瓣的解剖和在小腿下段及足踝部周围软组织缺损修复中的应用方法进行 介绍。 1 腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣的设计解剖 1.1 皮瓣的设计：皮瓣的轴线为腘窝中点到外踝内侧缘连线，此连线为腓肠神经营养血 管的走形方向，根据皮下脂肪的厚度、皮瓣需要移转的血管蒂的长度沿皮瓣的轴线在小腿的 中段上下设计皮瓣，其上界可达小腿后侧中上1/3 以上、腘窝横线5 厘米以下；皮瓣的宽度 在6-8 厘米之间，外踝上5 厘米为皮瓣的旋转血管蒂的位置，皮瓣的下界到血管蒂的距离应 该等于血管蒂到创面缺损的近端位置。皮瓣的大小一般要大于创面1-2 厘米左右，腓肠神经 营养血管逆行岛状皮瓣切去最大面积有人报道可达25cm×12cm(3) 。这样为修复小腿下段及足 踝部周围软组织缺损提供了一个可靠的方法。 1.2 腓肠神经的走行位置：腓肠神经由腓肠内侧皮神经和腓肠外侧皮神经相交混合而成。 腓肠内侧皮神经在腘窝内起于胫神经，主干在深筋膜深面随小隐静脉下行，到小腿中段以下 穿出了深筋膜后有发自腓肠外侧皮神经的交通支加入吻合成腓肠神经，腓肠神经继续伴小隐 静脉下行经过外踝后方到足部，分布于足背外侧和小趾外侧的皮肤。从外踝后缘到腘窝中点 连线的下1/3 段为腓肠神经体表投影，以此为皮瓣轴线在外踝上5 厘米左右定位皮瓣血供的 旋转蒂，形成了皮瓣在上部，蒂部在远端的逆行转移的皮瓣修复小腿下部和足踝部的缺损创 面。 1.3 腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣的血供：胫后动脉的分支—腓动脉在外踝后缘近侧 5cm 左右发出分支营养腓肠神经，并通过腓肠神经内供血系统与腓肠神经外供血系统的周围 肌皮血管穿支相交通，供应相对应的皮肤皮下组织，形成了以腓肠神经为轴向的腓肠神经营 养血管皮瓣。 腓肠神经在深筋膜下有伴行血管的分支营养，出深筋膜走行于皮下组织后，其营养均来 自位于神经外膜及其周围的神经旁血管。神经旁血管由腓肠神经的节段性营养血管发出，在 皮神经周围5mm 左右沿腓肠神经的走行方向相互沟通而形成纵向的神经旁血管网，该网在 行走中多次发出分支斜向穿入神经实质，与纵向的神经内血管网吻合而营养神经组织;腓肠 神经旁及神经内血管网的存在和相互交通，腓肠神经旁血管网和其节段血管—腓动脉的肌间 隔穿支或终末支的吻合交通，腓肠神经旁血管网和其相对应的皮肤皮下组织血管网的广泛交 通吻合是形成腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣设计的解剖学基础(4) 。皮瓣的回流则依靠其对 应的皮肤皮下组织的肌间隔穿静脉通过蒂部回流。 1.4 腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣与小隐静脉的关系 94 小隐静脉起自足背外侧的静脉弓，沿外踝后缘和跟腱间上行，伴随腓肠神经一起到达腘 窝部位，在小腿中段以下部位，两者位于深筋膜浅层，到小腿中段以上部位时两者位于深筋 膜深层，切取腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣时通常上界在小腿的中上 1/3 交界。因此，整 个皮瓣要从深筋膜下掀起皮瓣，包含有小隐静脉在皮瓣内作为标准，判断皮神经走形，确定 皮瓣的部位、轴向和旋转点。在应用腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣修复小腿远端和足部创 面时，皮瓣远端的小隐静脉可以和创面的静脉吻合，加强皮瓣的静脉回流；如果皮瓣远端的 小隐静脉不能和创面静脉吻合时，可以在皮瓣蒂部远端结扎小隐静脉，以减少足部静脉血经 皮瓣蒂部由小隐静脉回流到皮瓣。因为此时皮瓣远端的小隐静脉已被结扎，皮瓣内过多的血 不能由小隐静脉通过皮瓣远端回流，如果不接扎蒂部小隐静脉，会导致皮瓣内回流负荷加重， 静脉淤血，肿胀而影响皮瓣的成活。故应用腓肠神经营养血管逆行岛状