事故致因与事故预防理论.pdfVIP

事故致因和事故预防理论 张栋 北京100076空军第一研究所 摘要 本文提出了管理失控的事故致困宏观模型和非因果关系的事故起困链微观模型，进而提出采 用事故起圆链进行事故调查分析的方法t并提出了以安全管理为中心的赣防事故的理论． 关键词事故致因模型预防理论 一、引言 事故——意外的变故或灾祸(不含自然灾害)。主要指工程建设、生产活动与交通运输中 3 发生的意外损害或破坏。这些事故可造成物质上的损失或人身伤害。[1 事故原因——能引起事故或有这种可能性的各种因素。这些因素是指与事故直接或间 接有关的事件或情况o[13 调查事故、预测事故，都是为了预防事故，而事故调查、预{911|和预防的主要依据，就是事 故致因理论。 每一起具体事故的发生和发展有其特定的原因(条件)和过程特征。发生事故的场合、时 间和损伤程度，事先无法预测，具有相当大的偶然性和随机性。然而纵观历史上的大量事故， 只要存在产生事故的必要而充分的条件(原因)，事故就必然会发生。就系统的总体而言(例 如某一机群)，发生一定概率(尽管很小)的某种类型事故是不可避免的。需知，事故发生和发 一——展也有其j摹同的规律牲，因_为，任何事故都是有原因的。因此，预测、预防事故也是曩能的。 二、历史上的事故致因和预防理论‘·][z] 1．多米诺骨脾理论 早在1936年，海因里希就提出了就用多米诺骨牌(Domino))原理研究人身受到伤害的 五个顺序过程(阶段)，即伤亡事故顺序五因素。当顺序中任一因素出现后，骨牌向前倒，一倒 都倒·最终导致伤害(见图1)。一种本来可以预防的伤害总是在一连串事件(或环境)中，以 一个固定的逻辑顺序而发生的结果。而事故仅仅是事故顺序中的一个因素。如果消除前几 个因素中的任何一个因素，事故顺序就中断，也就不会发生伤害事故。因此预防事故的一切 1 措施。都是为了中断事故顺序。 小弗兰克’伯德提出了新的多米诺理论，见图2所示，他认为管理和直接原因是最重要 的二个因素，而事故之所以发生，必须有某种形式的接触，在事故损失中包括人的伤害和财 产的损失·他强调了每一阶段控制损失的概念。爱德华·亚当斯则把图2中的直接原因命 名为“策略错误”。而韦费则把直接原因扩大到各个管理方面的缺陷，以期引起人们对管理的 重视． ①人的素质 ②人为过失 ③不安全行为 ④事故 ⑤伤害 国1 多米诺骨牌原理示意冒 回回圃蔺周 圈2伯德的多采诺顺序 1 2．多重原因论和分支事件链 实践表明，没有一种单一的通用原因能够为解决事故的预防问题提供依据。实际上，事 故是由多重因素决定的，任何特定事故都具有若千事件和情况联合存在或同时发生的特点。 因果关系有继承性，即原因是分层次的，一阶段的结果往往又是下一阶段的原因。直接原因 不一定是根本原团，为了实现持久的安全，我们必须处理和解决事故的根本原因。 每一类问题构成事故致因的一个分支。“多层(重)原因”的论点便是分支事件链的依据。 分支事件链本质上也是一种因果分析．最常用的按分支事件链方法进行的系统安全分 析有：鱼刺图或树枝图；事件树；故障树；危险树等等。 3．其它理论 (