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p受体阻滞剂在心血管疾病中的应用 首都医科大学附属北京安贞医院心内科吴学思100029 p一受体阻滞剂在心血管病临床的应用历史已达40年，在治疗心绞痛、高血压及某 些心律失常等方面效果肯定，是临床常用药。由于p阻滞剂具有负性变时、变力、变传导 的“三负”作用，在临床中部分医生认为p一受体阻滞剂是有抑制作用，对心脏有害的的 一类药物，“尽量不用”或“不多用”的思想常常束缚着医生和病人。 近三十年基础研究和临床实践改变了对心血管疾病的许多治疗观念。在治疗从简单 地改善血流动力学的模式转向以生物学效应为主的模式转变的今天，人们已经全面、深 入地认识到B一受体阻滞剂对心脏具有保护作用，它已成为当前各种心血管疾病(包括冠 ·6病、心力衰竭、高血压等)的一线用药。 一．为什么p一受体阻滞剂有全面保护心脏的作用 高血压、心肌缺血乃至心衰等都是一系列处于交感神经(SNS)和肾素一血管紧张素一醛 固酮系统(RAS)过度激活状态的疾病，其中，神经体液因子扮演着重要角色。在疾病的初 期，无症状的左心功能降低患者中神经内分泌的活化就开始发生，并随着心衰症状进展 而进一步增强。神经体液因子的过度释放，尤其是去甲肾上腺素、儿茶酚胺等的浓度升 高，结果使全身动脉压升高，左室后负荷增加，引起心脏和血管重构；同时，机体的代偿 功能又将产生大量儿茶酚胺，使心肌代谢增加，心率加快，心肌耗氧量增加，加重左室重构， 最终使心脏明显扩大，导致心力衰竭。这成为一种恶性循环。 随着对上述SNS、RAS的认识，人们在治疗观念上有了彻底的更新。80年代出现 了血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)，继而又对p一受体阻滞剂进行了重新评价。p一受 体阻滞剂不再是单纯“三负”作用，它可以有效拮抗SNS、RAS及过度激活的神经体液 因子，在心血管疾病的恶性循环链中起到重要的阻断作用，它不仅通过降低血压、减慢 心率、降低心肌耗氧量，来保护心肌，而且通过对儿茶酚胺的抑制，把儿茶酚胺引起的 心脏和外周恶性循环导致的不良后果降至最低。另外，由于其独有的抗心律失常作用， 在预防心性猝死方面具有不可取代的地位。上述所有作用机制使B一受体阻滞剂一跃成为 强有力的心脏保护剂，成为心血管界关注的焦点。 血管收缩 心肌耗氧 旦 左室重构一影响心肌功能 二．岱一受体阻滞剂是高血压治疗中的一线药物 高血压是冠心病的独立危险因子，是心脏病之首，并能与其他危险因子协同作用。 因此，有效正确的抗高血压治疗能使心肌梗死和心力衰竭的总危险性降低。 $受体阻滞剂可与儿茶酚胺竞争，降低交感神经张力，提高血管平滑肌对扩血管药物 的敏感性，使心率减慢，心排血量减少，产生降压作用。在5大类抗高血压药物中，只 有p受体阻滞剂(另外包括非二氢吡叮类)是可以降低心率的。心率的增快对心脏有潜在 的害处。因此，降低心率对心脏有重要保护作用。笔者认为理想心率应为60—70次／分， 甚至更低一些。尤其对临床伴有心率增快的高血压(70次／分)，应首选药物p受体阻滞 剂，在控制血压应同时减慢心率。慢性心衰治疗指南中指出p受体阻滞剂要用到体能所耐 受的最大剂量。 在60年代，B受体阻滞剂就业已被证实能降低高血压患者心血管总死亡率和猝死率。 最新，美国国家联合委员会研究12(JNC-6)指出：高血压病初始治疗，如果无应用其他 药物指征，应选利尿剂或$阻滞剂，无效或不能耐受，再用ACEI、钙拮抗剂、Q阻滞剂。大 量随机对照临床实验表明，这二种药物能降低患者的发病率及病死率。JNC一7与我国 2005年高血压指南也均指出上述6种药物均是一线降压药物。 p阻滞剂是高血压病初始治疗的首选药物之一，对交感活性增强静息心率较快的中、 青年高血压或合并心绞痛患者，能减少其冠心病事件及病死率；对于老年高血压患者不 仅能降压还能显著降低脑卒中的发病率及病死率。 MAPHY研究在3234名未经治疗的高血压患者中进行。采用随机、开放、平行对 照设计的一级预防试验，以评价美托洛尔作为起始治疗，能否比噻嗪类利尿剂更大幅度 地降低死亡率。在长达10．8年的随访后，美托洛尔治疗组总死亡率较利尿剂组降低22％， 其中主要是由于死于冠心病和中风数目减少。亚组分析研究，美托洛尔治疗组降低心血 管猝死率达30％。 Pressure Trialists’