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电子病历与标准化和结构化 ① ② ① ① ② ② 李昊旻 薛万国 段会龙 吕旭东 史洪飞 欧阳亚迪 基金项目：中国高技术研究发展（863）计划资助项目（2006AA02Z348） ①浙江大学生物医学工程与仪器科学学院 生物医学工程教育部重点实验室，浙江杭州 310027，浙江 大学玉泉校区新生仪大楼 ②中国人民解放军总医院,100853，北京市复兴路 28号 关键词 电子病历 标准化 结构化 摘 要 电子病历被认为是医疗信息化最为重要的一个环节，但是长久以来电子病历的 概念在医学信息学研究、医疗信息产业、医院信息主管和临床人员中始终存在理解上的差 异，试图从病历的历史使命来探究电子病历的内涵，并从标准化和结构化出发分析建设电 子病历需要关注的核心问题，为研究和建设电子病历系统提供一种新的思路。 1 引言 现代意义的病历陪伴现代医疗制度发展而来已经有一百多年的历史，其初衷是提供诊 疗的历史记录，方便医疗服务提供者之间的沟通。病历始终是一个发展中的概念，不断有 新的涵义被赋予它，比如病历成为了涉及医疗的法律证据、临床研究和教学的材料、保险 支付的凭据等等。伴随概念的发展病历的内容和组织方式也不断的改变，从最初的医生个 人文档集到按照时间顺序组织的针对单个病人的诊疗档案，当临床数据源类型增多并分化 后，以数据来源来组织的病历开始出现，当慢性病成为主要的健康问题、医学专业分工更 细时，面向问题的病历（Problem-Oriented Medical Record）组织方式开始出现。总之， 病历概念和病历的组织方式从来都是发展的，而顺应医疗卫生服务的发展是其中不变的精 髓，抓住这一点也许有利于我们理解电子病历。 2 电子病历 20 世纪后半期以来医学获得了前所未有的进步：以基因组学、蛋白组学为代表的基 础研究为人类从根本上认识疾病的发生和发展过程提供了基础；转化医学的兴起不断推进 333 新知识应用于临床实践；生物医学工程和生物新材料的研究为临床诊断和治疗提供了越来 越多的设备和材料；靶向治疗药物以及针对个体的特异性诊疗方式开始出现。人类不断征 服疾病，生活质量不断提高，可以获得更长的预期寿命，虽然传染疾病尤其是新型传染疾 病（比如 SARS）依然威胁人类健康，但是慢性病和老年病逐渐成为主要的健康问题，集 成合作的医疗服务模式成为医疗机构改革的方向。 诊断和治疗手段的丰富也带来了临床数据类型和数据量的激增，临床实践者被临床 数据淹没的同时却抓不到临床新知识这个救生圈，由此引发了许多的问题：误诊、错误的 用药、错误的或者不及时的处置、重复检查和处置等等，这些给社会带来的不仅仅是经济 损失甚至包括生命的代价[ii]。多份报告已经将现代医疗被认定为“人工不可完成的任务 （Humanly Impossible Task）”，20世纪末诞生的循证医学，为摆脱这种医疗卫生服务的 困境提供了新的方略，电子病历就是在这样的背景下提出的。然而它却获得了非常多的称 谓，比如：EMR（Electronic Medical Record）、CPR（Computerized Patient Record）、 EHR（Electronic Health Record），这也说明对于电子病历功能形态还没有统一的认识， 2003 年由国际标准化组织（ISO）的卫生信息标准技术委员会（TC215）对 EMR 和 EHR 进 行了划分和定义，其中EMR 可以被看作可共享的EHR（Sharable EHR）而EHR指集成医疗 EHR（Integrated Care EHR）[iii]，而在一般情况下可以统称为EHR，而在国内习惯统称为 电子病历。电子病历在国内通常基于现有医疗模式来理解，一些人把医生使用计算机来书 写病历视作电子病历，也有一些人把结构化的表格病历作为电子病历，这些并不能完整反 映病历紧随医疗服务变革的历史使命的真正内涵，以发展的观点来看电子病历应该被认为 是在循证医学和个性化医疗背景下提供集成医疗服务的信息技术解决方案，它的根本目的 是提供集成医疗环境中安全、可靠、实时共享病人健康信息的服务，而延伸目的涵盖了决 策支持、管理支持、研究支持等多方面。美国医疗保健信息与管理系统协会（HIMSS）