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原发性双侧三叉神经痛及手术治疗 上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院耳鼻咽喉科 亓卫东李明 7 三叉神经痛(trigeminalneuralgia,TN)为临床常见疾病之一。据流行病 j1、，学统计，其患病窭高达182／lo万人【l】。而双侧三叉神经痛在临床中很少见， “4{其表现与单侧欢叉神经痛相似，但疼痛发生可为二侧面部交替发作或同时发 作。我们统计了1992至2003年l 1年间我科治疗的356例原发性三叉神经痛中7 例原发性双侧三叉神经痛患者。就其发病因素及治疗相关问题报告如下。 1、临床资料 、 本组病人7例，男2例，女例；5例，年龄大74岁，最小57岁，平均68岁； 症状均表现为双侧面部同时或交替性的，发作性针刺样、刀割样、放射样剧 痛；病史最长40年，最短1年，平均14年。双侧发作时间间隔最短1个月，最 长5年，对侧手术时间间隔最短15天，最长6年。其中右侧首发病者4例，左 侧首发病者3例。2例表现为受累支相同。病人术前均经多种方法治疗，包括 口服卡马西平，针灸，中药口服及敷贴，埋线治疗，无水酒精封闭，射频热 凝术，周围支撕脱术等，均无显著效果或治疗后复发。全部病例术前均经详 细体格检查。听力检查及颅脑MRI(桥小脑角B．FFE序列)检查，排除多发 性硬化，娇小脑角肿瘤，脊髓空洞症等其它疾患。 治疗情况：全部病例均采用乙状窦后径路三叉神经微血管减压加神经梳 理术，7例病人共行l l侧手术，手术方法为：病人全麻气管插管，侧卧位， 患侧向上，平外耳道上缘耳后延长线作直径3．0em的“n”形切口，翻皮瓣 向下，切肌骨膜瓣向下，显露乳突区骨质。电钻开骨窗直径约3．0cm，显露 硬脑膜，切开硬脑膜，缓慢放出脑脊液。手术显微镜下探查桥小脑角，打开 桥池，行神经血管探查。如血管压迫明显!可行血管减压术，松解粘连的蛛 网膜，行三叉神经干梳理约15—20个层面。 2、结果 7例患者均获随访，随访时间6个月至9年。疼痛完全缓解共8侧(72．7％)， 需配合药物治疗疼痛缓解2侧(18．2％)，术后复发1侧(9．1％1，总有效率为 90．9％。7名病人中，有一例在单侧术后15天行另侧手术后并发脑水肿及脑积 水，经急诊行颅骨去骨膜瓣减压及脑室外引流术后病人脱离危险。其它病人 均未出现严重并发症。术中发现：9呗lJ存在血管压迫，占81．8％，血管压迫处 可发现有神经根局部压痕、变形、萎缩：2侧未发现明显的责任血管，但神 经梳理时发现神经纤维质量差，无韧性，较易断裂，部分在液化现象(占 182％)。500同时或单独存在蛛网膜增厚及粘连(45．5％) 3、讨论 3．1双侧三叉神经痛的发病率 双侧三叉神经痛在临床很少见，有学者认为本病和单侧三叉神经痛属于 二类疾病[2】，但多数学者认为属于同一类疾病。早在18世纪国外就报道本 病的发生12．3】，国内关于双侧三叉神经痛的文献很少，本病在所有三叉神经 痛患者中所占比例各组资料报道有较大差异【2一，但一般认为其发生率介于 0．6％一5．3％之间p’7J。本组病例在所收绐病人中所占比例为1．97％(7／356)。 3．2病因及术式选择 本组病例其面部疼痛的性质与单侧者相似，但双侧发病的时间多有先 后，且往往先发病侧痛较重，后发病者疼痛轻。在一侧手术疼痛消失后对侧 疼痛往往表现较先前明显。根据三叉神经面部感觉的分配区域，本组仅有2 例表现为受累支相同，故具有不对称性。 原发性三叉神经痛的发病机理目前尚未完全清楚，许多学者的研究表 明，三叉神经根部病变是导致三叉神经的主要原因，约占60％--80％[81，主 要包括：血管压迫，神经根退行性改变尤其是脱髓鞘改变，蛛网膜粘连并束 带形成。我们在7例病人共ll侧手术中发现：9侧存在血管压迫，占81％，在 血管压迫处可发现有神经根变形、萎缩；2侧未发现明显的责任血管，但神 经梳理时发现神经纤维质量差，无韧性，较易断裂，部分有液化现象(占 18．2％)。5侧同时或单独存在蛛网膜增厚及粘连(45．5％)。