《三级妇产医院评审标准(2011年版)实施细则》.pdf

三级妇产医院评审标准 （2011 年版） 实施细则 为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改 革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和 管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履 行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人 民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院 管理年活动等工作经验的基础上，卫生部印发了《三级妇产医院评审 标准（2011 年版）》（卫医管发〔2011〕78 号）。为进一步解读评审标 准，为卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供参考，支持医院开 展自我管理与质量持续改进活动提供帮助，特制定本细则。 一、本细则适用范围 《三级妇产医院评审标准（2011 年版）实施细则》适用于三级 妇产医院，其余各级各类妇产医院可参照使用。 本细则共设置7 章69 节383 条标准与监测指标。 第一章至第六章共63 节346 条623 款细则，用于对三级妇产医 院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中 带“★”为“核心条款”，共29 条。 第七章共6 节37 条监测指标，用于对三级妇产医院的医院运行、 医疗质量与安全指标的监测，现场追踪评价。 二、细则的项目分类 （一）基本条款 I 适用于所有三级妇产医院。 （二）核心条款 为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最 易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响 医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。 （三）可选条款 主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由 政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。 第一章至第六章各章节的条款分布见表1。 表1 第一章至第六章各章节的条款分布 名称 节 条 款 核心条款★ 第一章 坚持医院公益性 6 33 37 2 第二章 医院服务 8 35 48 3 第三章 患者安全 10 27 28 4 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 23 158 349 12 第五章 护理管理与质量持续改进 5 31 52 2 第六章 医院管理 11 62 109 6 合计 63 346 623 29 三、评审结果表达的方式 （一）评审结果采用A、B、C、D、E 五档表达方式 A-优秀 B- 良好 C-合格 D-不合格 E-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目， II 或同意不设置的项目。 判定原则是要达到“B- 良好”档者，必须先符合“C-合格”档的 要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B- 良好”档的要求。 （二）标准条款的性质结果 评分说明的制定遵循PDCA 循环原理，P 即plan，D 即do，C 即 check，A 即act，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现 医疗质量和安全的持续改进。 由于标准条款的性质不