医保付费改革的认识误区二：医药费用总额控制到底该控制什么？.pdfVIP

观察思考 医保付费改革的认识误区二 ： 医药费用总额控制到底该控制什么? 口 ／顾 昕 口 前，中央政府已经将医保付费 额进行控制 (以下简称 “基金费用 目标时，需要考虑以下若干因素 ： H 改革列入医改的重中之重，各 总控”)；另一种是对医药费用总额 第一 ，年度基金支付预算总额。 种医保付费改革的试点正在全 国各 进行控制 (以下简称 全“费用总控”)。 在每一个财务年度，经办机构必须 地如火如荼地开展。由于医保付费 前一种控制的重心是对医保支付范 确定当年支付预算总额。预算总额 方式是多元的，而且必须是地方化 围内 (俗称 “政策内”)的费用总额 基本上等于当年收入中的可支出部 的，因此各地医保付费改革的方式 进行控制 ；由于医保政策关于政策 分以及累计结余中的可支出部分。 呈现多样性也是正常的。 内 自付 比是事先加 以明确规定的， 对于城镇职工基本医疗保险来 然而，从各地多种新的尝试中， 因此这一总控实际上也控制了政策 说，由于离退休者不缴费，因此为 我们也能辨识出一些共同点。例如， 内的 自付金额。我们也可以把这种 了应对老龄化所产生的医药费用需 很多地方无论采取何种具体的医保 总控称为 “政策内总控”。后一种总 求，必须 留有一定的储备金。也就 付费机制，都采取一种总额控制的 控的控费面大幅度拓展了，其核心 是说 ，城镇职工基本医疗保险留有 办法，即对定点医疗机构年度医药 是对政策外的自付费用也进行控制。 一 定比例的当年结余是必要的。至 费用总额进行控制。当然 ，在大多 表面上看，这只不过是控制 目 于 当年结余率的合适 比重是多少， 数地方，总额控制设定的是费用支 标的两种选择而 已，但是这一选择 需要对当地医药费用上涨幅度、参 付的总额 ，而实际的付费方式依然 所产生的影响却是深远的。很多地 保者年龄结构变化以及不同年龄组 是以按项 目付费为主的复合式支付 方选择全费用总控之后，产生了一 别的发病率等因素，进行统计分析。 方式。也有少数地方 ，总额控制演 系列不利于医疗服务事业和医疗保 对于城镇居民基本医疗保险来 变成为总额预付。 障事业发展的负面后果，而其 “优点” 说，由于不存在老年参保者免予缴 总额控制与总额预付有显著的 在很大程度上也缘 自某些认识误区， 费的问题 ，因此从理论上来说 留有 区别。如果医保付费主要依赖于按 在实践中根本不是什么优点。 当年结余是不必要的。 项 目付费，仅仅在此基础上加上总 当然，无论是哪一种医保基金， 控的帽子，那么医疗机构的诊疗和 一 、 “政策内总控”之道 在年初编制预算时，留有一定的风 用药行为不会发生多大的改变。关 险调剂金是必要的，以便应对一些 于医保机构是否有必要努力将总额 政策内总控，这是 医保经办必 突发或例外的情况。 控制转型为总额预付 ，笔者将留待 需的，也是医保基金预算管理的第 第二 ，医疗机构总控增量的确 另文加以讨论。本文集中讨论的一 一 步。具体做法即为各地医保经办 定。总额控制金额的合理测算，很 个问题是 ：总额控制中的总额究竟 机构根据过去若干年 内向定点医疗 大程度上就是定点医疗机构总控 目 应该是什么?顺便说，本文也适用 机构支付的医药费用金额，确定年 标年度增量的计算问题。除非某定 于总额预付制中的 “总额选择”。 度最高支付限额，以及相应的政策 点医疗机构发生萎缩，否则增量计 在实践中，总额控制的 “标的” 内自付金额。 算是不可避免的。 有两种 ：一种是就医保基金支付总 在确定医保基金支付总额控制 在一个医疗机构数量和业务量