医保监控系统的设计与实现.pdfVIP

设计开发 医保监控蕉统的设计与实现 刘涛 (重庆电子X-程职业学院计算机应用系 重庆 401331) 摘要：伴随医改步伐 的推进 ，医疗保险的覆盖面正在不断扩大，并正逐步向全 民参保的 目标发展 ，其 中医保 中心、定点医院、医护人员与 参保人员各个层面间的矛盾也 日显突出了。其中主要围绕 多层面的管理与被管理的矛盾 ，还包括 医疗服务提供者与参保人员关于医疗合理性方 面的矛盾 ，其 中更有相互 间利益分配的矛盾 。正是在这样 的背景下 ，我们尝试设计 出医保监控系统的新模式 ，取得 了良好 的效果 ． 关键词 ：医保监控 用药比例 信息系统 中图分类号 ：F2 文献标识码 ：A 文章编号：1007—9416(2012)05—0132—02 1、引言 示超权限，医嘱不能正常保存 ；另外，为满足临床抢救需要，一线医 医保监管部门对医疗机构的监督主要是通过对就诊结束患者 生可在规定时间范围内使用二线抗生素的临时医嘱，二线医生可在 规定时间范围内使用三线抗生素的临时医嘱，超过时问范围后不可 的医嘱进行审核，对医疗机构提供的不符合规定的医疗服务进行扣 款，而实质上 ，医保已对发生的不合理检查、用药支付医疗费用，扣 再使用；根据临床需要，管理者还可对某个科室的某个抗生素药品 款只是事后行为，这时就诊的病人均已离开医院，最终这些扣款均 进行升级或降级处理。 由医院承担 。 (3)患者费别变更提示：医生进入医嘱录入窗口时，系统自动提 传统的医保监管模式已无法满足现有的医保监控的需求，及时 醒医生该患者的费别已经发生了变更，在下达医嘱的过程中应引起 推出新的医保监控管理模式势在必行 ，为了解决以上问题，以为了 注意 。 减少医保中心扣款 ，把医保监控应用在临床的过程，需要程序对相 (4)限门项 目监控：医保政策规定限门项 目只能用于门诊患者 ， 关信息的监控 。 不能用于住院患者，否则医保 中心将会对该费用进行卡控 ，系统如 果监控到当前医嘱存在限门，自动提示医生调整给药方案，否则医 2、系统功能 嘱不能正常 保“存”或 “提交”。有效地预防了医保中心对医院费用的 根据对医院的医保相关科室的调研，设计了一下基于过程管理 卡控 。 医保监控的信息管理系统。该系统主要主要包括系统参数设置和监 (5)限专项 目监控：医保政策规定限专项 目只能用于相关疾病 控的过程控制，、其中的系统参数设置如图1所示，监控的过程控制主 的适应证，不能用于其他疾病，以提示的方式，否则医保中心将会对 要有：特病病人的用药及检查、抗生素的使用、病人费别变动、限门、 该费用进行卡控，系统如果监控到当前医嘱存在限专，自动提示医 限专、限二专或限工伤项 目的药品、贵重药品、自费项 目、科室医疗 生当前患者的疾病是否与医保政策规定的疾病适应证相符，如有不 费用结构(药品比例)、医保病人药品定额、住院人均费用、重复住 符及时调整给药方案。有效地预防了医保中心对医院费用的卡控。 院、住院挂床、特殊病人均费用。 (6)限二专项 目监控 ：医保政策规定部分二线抗生素药物必须 与疾病的适应证相关，不能用于其他疾病，否则医保中心将会对该 费用进行卡控，系统如果监控到当前医嘱存在限二专，自动提示医 生当前患者的疾病是否与医保政策规定的疾病适应证相符，如有不 符及时调整给药