类风湿性关节炎肾脏损害.pdfVIP

专题讲座 类风湿性关节炎肾脏损害 朱辟疆江苏省中西医结合肾病研究中心 类风湿性关节炎(RA)为一种以关节滑膜炎为特征的慢性全身性结缔组织病，我国人群发病 率为0．24-0．4％，为自身免疫性结缔组织病之首。本病侵犯全身各器官，故又称类风湿病．既往由 于对本痈肾损害认识不足．不仅像‘西塞尔内科学)这种权威内科学上几乎没有提到RA肾脏损 害．国内一些大型肾脏科专著对RA肾损害也重视不够，以致认为RA本身很少引起肾脏病变． 但近20年来由于肾活检技术的广泛开展及免疫学研究的不断深入t发现RA肾脏损害并不少见。 早年对RA肾损害病理改变的认识主要来自尸检资料，认为RA肾损害类型主要是肾淀粉样变、 肾乳头坏死、慢性间质性肾炎、肾血管炎及毛细血管内增生性肾炎。但近年来肾活检测发现，肾 脏病理改变以系膜增生性肾炎．膜性肾病最为多见。国内有人对11例己排除原发性和继发性肾脏 病的RA进行肾活检，虽然有肾损害f豳床表现者仅3例，但肾活检全部有程度不一的肾组织形态 异常，提示RA息者肾脏损害高达100％。可见RA肾脏损害发生率是相当高的． RA引起肾脏损害要可分为四类，即原发性免疫性损害、坏死性血管炎肾损害、继发性淀粉 样变及药物性肾损害。 I．免疫复合物肾炎 由于RA属于自身免疫性疾病，活动期有明显的血清IgG、IgM等免疫球蛋白增高．高滴度 的类风湿因子(RF)阳性、可以形成循环免疫复合物在肾小球内沉积或形成原位免疫，肾组织免 疫荧光可见系膜区及血管袢有颗粒状免疫复合物及补体沉积。电镜下见电子致密物沉积，说明RA 免疫学紊乱可造成肾小球肾炎． 损害的28．2％07．s％。病理改变为肾小球系膜细胞和基质增生，程度一般较轻，基底膜不受累， 免疫球蛋白沉积或仅C3沉积。临床大多表现为血尿及蛋白屎，少数可呈肾病综合征，肾功能损 害很轻。 增厚，钉突形成，上皮细胞下可见细小颗粒状免疫球蛋白IgA为主)沉积。以往认为MN主要 继发于青霉胺或金制剂治疗引起，但未经上述药治疗前也可发生MN。临床表现为肾病综合征。 1．3其他：其他少见的病理类型有膜增生性肾炎(MPGN)、局灶性增生性肾炎、新月体肾 63 专是讲座 炎、甚至微小病变肾病及肾小球基底膜变薄等。 2．坏死性肾小球肾炎：由于RA的病理基础之～是血管炎，全身中、小血管均可能受累．小 动脉中层类纤维素样或透明性变性、坏死及炎细胞浸润，内皮细胞肿胀增生、脱落，动脉血栓或 小动脉癯形成。其中有15％患者可累及肾小动脉而引起坏死性肾小球肾炎，病理特点为毛细血管 内增殖和炎细胞浸润，细胞核碎裂，毛细血管内微血栓形成、纤维素样坏死及新月体形成，肾小 管萎缩坏死，晚期肾小球硬化和肾问质纤维化。RA引起的坏死性肾小球肾炎虽不多见．但预后 严重。临床表现急进性肾炎，肾功能衰竭，血屎、蛋白尿及高血压。血清中ANCA阳性，特别是 核周型ANCA阳性有助于诊断。 3．继发性肾淀粉样变：肾淀粉样变是RA常见的死亡原因，多见于病情严重，病程长的病例。 其发生率各家报道不一．尸检阳性率在3．I％．--Ilvo之_间，而肾活检差别更大．有报导高达46．2％， 国内陈海平的11例却无1例有淀粉样变，其原因可能与病程有关，因为淀粉样变发生在RA多年 以后才出现。淀粉样变时淀粉样物质在肾小球基底膜及系膜区及肾小管问质和血管处沉积．基底 膜增厚，肾小球体积增大．晚期毛细血管腔阻塞。电镜下见系膜区和基底膜有特征性无分支的、 排列紊乱的淀粉样纤维结构。淀粉肾主要表现不同程度的蛋白屎．1，3到1／2表现为肾病综合征， 并易发生肾静脉血栓形成，晚期出现氮质血症及高血压。 4．药物性肾损窖 药物引起的肾脏损害是RA最常的原因，从古老的金制剂，到最新的环孢素A均有较多的报 告。现择其最常见的介绍。 药物，其基本药理作用是通过抑制前列腺素(PG)而起到消炎止痛作用，由于PO有许多重要的 生理功能，因此，NSAIDs虽经不断改进．虽然已开发出选择性环氧化酶2抑制剂(抑制环氧化 酶2产生抗炎作用。环氧化酶1主要抗血管收缩作用。其对肾脏的损害仍不能完全避免。NSAK)s 引起肾脏损害的机理主要有：①抑制环氧化酶活性，使PG合成障碍．由于PGE2和PGl2的扩血 管作用被抑制，血管收缩占优势．肾血流量急剧下降，引起肾脏缺血性损害，严重时